Рак — это группа заболеваний, сопровождающихся аномальным ростом клеток с возможностью проникновения или распространения на другие части тела. [2] [7] Они контрастируют с доброкачественными опухолями , которые не распространяются. [7] Возможные признаки и симптомы включают шишку, аномальное кровотечение, длительный кашель, необъяснимую потерю веса и изменение стула . [1] Хотя эти симптомы могут указывать на рак, они также могут иметь и другие причины. [1] У человека более 100 видов рака. [7]
Употребление табака является причиной около 22% случаев смерти от рака. [2] Еще 10% связаны с ожирением , плохим питанием , недостатком физической активности или чрезмерным употреблением алкоголя . [2] [8] [9] Другие факторы включают определенные инфекции, воздействие ионизирующего излучения и загрязнителей окружающей среды. [3] Инфекция специфическими вирусами, бактериями и паразитами является фактором окружающей среды, вызывающим примерно 16-18% случаев рака во всем мире. [10] Эти инфекционные агенты включают Helicobacter pylori , гепатит B , гепатит C , папилломавирусную инфекцию человека , вирус Эпштейна-Барра , Т-лимфотропный вирус человека 1 , герпесвирус, ассоциированный с саркомой Капоши, и полиомавирус клеток Меркеля . Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) непосредственно не вызывает рак, но вызывает иммунодефицит, который может увеличить риск, связанный с другими инфекциями, иногда в несколько тысяч раз (в случае саркомы Капоши ). Важно отметить, что вакцинация против гепатита В и вируса папилломы человека практически устраняет риск развития рака, вызываемого этими вирусами, у лиц, успешно вакцинированных до заражения.
Эти факторы окружающей среды действуют, по крайней мере частично, путем изменения генов клетки. [11] Обычно для развития рака требуется множество генетических изменений. [11] Примерно 5–10% случаев рака возникают из-за наследственных генетических дефектов. [12] Рак можно обнаружить по определенным признакам и симптомам или по скрининговым тестам. [2] Затем заболевание обычно дополнительно исследуется с помощью медицинской визуализации и подтверждается биопсией . [13]
Риск развития некоторых видов рака можно снизить, если отказаться от курения, поддерживать здоровый вес, ограничить употребление алкоголя, есть много овощей, фруктов и цельнозерновых продуктов , сделать вакцинацию против некоторых инфекционных заболеваний, ограничить потребление обработанного мяса и красного мяса , а также ограничить воздействие прямых солнечных лучей. [14] [15] Раннее выявление посредством скрининга полезно при раке шейки матки и колоректальном раке . [16] Преимущества скрининга рака молочной железы противоречивы. [16] [17] Рак часто лечат с помощью комбинации лучевой терапии , хирургического вмешательства, химиотерапии и таргетной терапии . [2] [4] Лечение боли и симптомов являются важной частью ухода. [2] Паллиативная помощь особенно важна для людей с поздними стадиями заболевания. [2] Шанс на выживание зависит от типа рака и степени заболевания на момент начала лечения. [11] У детей до 15 лет на момент постановки диагноза пятилетняя выживаемость в развитых странах составляет в среднем 80%. [18] При раке в США средняя пятилетняя выживаемость составляет 66% для всех возрастов. [5]
В 2015 году около 90,5 миллионов человек во всем мире болели раком. [19] В 2019 году ежегодное число случаев рака выросло на 23,6 миллиона человек, а число смертей во всем мире составило 10 миллионов, что представляет собой увеличение по сравнению с предыдущим десятилетием на 26% и 21% соответственно. [6] [20]
Наиболее распространенными видами рака у мужчин являются рак легких , рак простаты , колоректальный рак и рак желудка . [21] [22] У женщин наиболее распространенными типами являются рак молочной железы , колоректальный рак, рак легких и рак шейки матки . [11] [22] Если бы рак кожи , отличный от меланомы , включался в общее число новых случаев рака каждый год, на его долю пришлось бы около 40% случаев. [23] [24] У детей наиболее распространены острый лимфобластный лейкоз и опухоли головного мозга , за исключением Африки, где неходжкинская лимфома встречается чаще. [18] В 2012 году рак был диагностирован примерно у 165 000 детей в возрасте до 15 лет. [21] Риск рака значительно увеличивается с возрастом, и многие виды рака чаще встречаются в развитых странах. [11] Показатели растут по мере того, как все больше людей доживают до старости и по мере изменения образа жизни в развивающихся странах. [25] По состоянию на 2010 год глобальные общие экономические издержки рака оценивались в 1,16 триллиона долларов США (что эквивалентно 1,56 триллионам долларов США в 2022 году) в год [обновлять]. [26]
Слово происходит от древнегреческого καρκίνος , что означает «краб» и «опухоль». Греческие врачи Гиппократ и Гален , среди прочих, отмечали сходство крабов с некоторыми опухолями с набухшими венами. Это слово было введено в английский язык в современном медицинском смысле около 1600 года .
Рак включает в себя большое семейство заболеваний, которые включают аномальный рост клеток с возможностью проникновения или распространения на другие части тела. [2] [7] Они образуют разновидность новообразований . Новообразование или опухоль представляет собой группу клеток, которые претерпели нерегулируемый рост и часто образуют массу или комок, но могут распространяться диффузно. [28] [29]
Все опухолевые клетки имеют шесть признаков рака . Эти характеристики необходимы для образования злокачественной опухоли. К ним относятся: [30]
Прогрессирование от нормальных клеток к клеткам, которые могут образовывать обнаруживаемую массу, к раку включает несколько этапов, известных как злокачественное прогрессирование. [30] [31]
Когда рак начинается, он не вызывает никаких симптомов. Признаки и симптомы появляются по мере роста или изъязвления массы . Полученные результаты зависят от типа и местоположения рака. Некоторые симптомы являются специфическими . Многие из них часто возникают у людей с другими заболеваниями. Рак бывает трудно диагностировать, и его можно считать « великим подражателем ». [32]
После постановки диагноза люди могут испытывать тревогу или депрессию. Риск самоубийства у людей, больных раком, примерно вдвое выше. [33]
Местные симптомы могут возникать из-за массы опухоли или ее изъязвления. Например, массовые последствия рака легких могут блокировать бронхи , что приводит к кашлю или пневмонии ; рак пищевода может вызвать сужение пищевода , из-за чего глотание становится трудным или болезненным; и колоректальный рак может привести к сужению или закупорке кишечника , влияя на привычки кишечника. Массивные образования в груди или яичках могут образовывать заметные шишки. Изъязвление может вызвать кровотечение, которое может привести к таким симптомам, как кашель с кровью (рак легких), анемия или ректальное кровотечение (рак толстой кишки), кровь в моче (рак мочевого пузыря) или аномальное вагинальное кровотечение (рак эндометрия или шейки матки). Хотя при поздних стадиях рака может наблюдаться локализованная боль, первоначальная опухоль обычно безболезненна. Некоторые виды рака могут вызывать скопление жидкости в грудной клетке или брюшной полости . [32]
Системные симптомы могут возникнуть из-за реакции организма на рак. Это может включать усталость, непреднамеренную потерю веса или изменения кожи. [34] Некоторые виды рака могут вызывать системное воспалительное состояние, которое приводит к постоянной потере мышечной массы и слабости, известному как кахексия . [35]
Некоторые виды рака, такие как болезнь Ходжкина , лейкемии , рак печени или почек , могут вызывать стойкую лихорадку . [32]
Одышка, называемая одышкой , является распространенным симптомом рака и его лечения. Причинами одышки, связанной с раком, могут быть опухоли в легких или вокруг них, закупорка дыхательных путей, жидкость в легких, пневмония или реакции на лечение, включая аллергическую реакцию . [36] Лечение одышки у пациентов с распространенным раком может включать вентиляторы , двухуровневую вентиляцию легких, точечный массаж / рефлексотерапию и многокомпонентные нефармакологические вмешательства . [37]
Некоторые системные симптомы рака вызваны гормонами или другими молекулами, вырабатываемыми опухолью, и известны как паранеопластические синдромы . Распространенные паранеопластические синдромы включают гиперкальциемию , которая может вызывать изменение психического состояния , запор и обезвоживание, или гипонатриемию , которая также может вызывать изменение психического состояния, рвоту, головные боли или судороги. [38]
Метастазирование – это распространение рака в другие части тела. Рассеянные опухоли называются метастатическими опухолями, а исходные — первичной опухолью. Почти все виды рака могут метастазировать. [39] Большинство смертей от рака происходят из-за метастазов рака. [40]
Метастазирование часто встречается на поздних стадиях рака и может происходить через кровь, лимфатическую систему или и то, и другое. Типичными этапами метастазирования являются локальная инвазия , интравазация в кровь или лимфу, циркуляция по организму, экстравазация в новую ткань, пролиферация и ангиогенез . Различные типы рака имеют тенденцию метастазировать в определенные органы, но в целом наиболее распространенными местами возникновения метастазов являются легкие , печень , мозг и кости . [39]
Хотя некоторые виды рака можно вылечить при раннем обнаружении, метастатический рак лечить и контролировать труднее. Тем не менее, некоторые недавние методы лечения демонстрируют обнадеживающие результаты. [41]
Большинство случаев рака, около 90–95% случаев, вызваны генетическими мутациями, вызванными факторами окружающей среды и образа жизни. [3] Остальные 5–10% обусловлены наследственной генетикой . [3] Под окружающей средой понимается любая причина, которая не передается по наследству , например, образ жизни, экономические и поведенческие факторы, а не просто загрязнение. [43] Общие факторы окружающей среды, которые способствуют смерти от рака, включают употребление табака (25–30%), диету и ожирение (30–35%), инфекции (15–20%), радиацию (как ионизирующую, так и неионизирующую, вплоть до 10%), отсутствие физической активности и загрязнение окружающей среды. [3] [44] Психологический стресс, по-видимому, не является фактором риска возникновения рака, [45] [46] , хотя он может ухудшить результаты лечения у тех, кто уже болен раком. [45]
Факторы окружающей среды или образа жизни, вызвавшие развитие рака у человека, можно выявить путем анализа мутационных сигнатур, полученных при геномном секвенировании опухолевой ДНК. Например, это может выявить, был ли рак легких вызван табачным дымом, был ли рак кожи вызван УФ-излучением или был ли вторичный рак вызван предыдущим химиотерапевтическим лечением. [47]
Рак, как правило, не является трансмиссивным заболеванием . [48] За исключением редких случаев передачи инфекции, которые происходят при беременности и при случайном донорстве органов . Однако трансмиссивные инфекционные заболевания, такие как гепатит В , вирус Эпштейна-Барра , вирус папилломы человека и ВИЧ , могут способствовать развитию рака.
Воздействие определенных веществ связано с определенными типами рака. Эти вещества называются канцерогенами .
Например, табачный дым вызывает 90% случаев рака легких. [49] Употребление табака может вызвать рак во всем организме, в том числе в ротовой полости и горле, гортани , пищеводе , желудке, мочевом пузыре, почках, шейке матки, толстой/прямой кишке, печени и поджелудочной железе . [50] [51] Табачный дым содержит более пятидесяти известных канцерогенов, включая нитрозамины и полициклические ароматические углеводороды . [52]
Табак является причиной примерно каждого пятого случая смерти от рака во всем мире [52] и примерно каждого третьего случая в развитом мире. [53] Показатели смертности от рака легких в Соединенных Штатах отражают закономерности курения : увеличение числа курящих сопровождается резким увеличением показателей смертности от рака легких, а в последнее время за снижением уровня курения с 1950-х годов последовало снижение показателей смертности от рака легких в США. мужчины с 1990 года. [54] [55]
В Западной Европе 10% случаев рака у мужчин и 3% случаев рака у женщин связаны с воздействием алкоголя, особенно рак печени и пищеварительного тракта. [56] Рак в результате воздействия психоактивных веществ, связанных с работой, может стать причиной от 2 до 20% случаев, [57] вызывая по меньшей мере 200 000 смертей. [58] Такие виды рака, как рак легких и мезотелиома , могут возникнуть в результате вдыхания табачного дыма или асбестовых волокон, а лейкемия — в результате воздействия бензола . [58]
Известно , что воздействие перфтороктановой кислоты (ПФОК), которая преимущественно используется в производстве тефлона , вызывает два вида рака. [59] [60]
Химиотерапевтические препараты, такие как соединения на основе платины, являются канцерогенами , которые увеличивают риск вторичного рака [47].
Азатиоприн , иммунодепрессант , является канцерогеном , который может вызвать развитие первичных опухолей . [47]
Диета, отсутствие физической активности и ожирение связаны с 30–35% случаев смерти от рака. [3] [61] В США избыточная масса тела связана с развитием многих видов рака и является причиной 14–20% случаев смерти от рака. [61] Британское исследование, включающее данные о более чем 5 миллионах человек, показало, что более высокий индекс массы тела связан как минимум с 10 типами рака и ответственен за около 12 000 случаев каждый год в этой стране. [62] Считается, что отсутствие физической активности повышает риск развития рака не только из-за его влияния на массу тела, но и из-за негативного воздействия на иммунную и эндокринную системы . [61] Более половины эффекта от диеты обусловлено чрезмерным питанием (слишком большим количеством еды), а не употреблением слишком малого количества овощей или других здоровых продуктов.
Некоторые конкретные продукты связаны с конкретными видами рака. Диета с высоким содержанием соли связана с раком желудка . [63] Афлатоксин B1 , частый загрязнитель пищевых продуктов, вызывает рак печени. [63] Жевание орехов бетеля может вызвать рак полости рта. [63] Национальные различия в диетических практиках могут частично объяснить различия в заболеваемости раком. Например, рак желудка чаще встречается в Японии из-за диеты с высоким содержанием соли [64] , тогда как рак толстой кишки чаще встречается в Соединенных Штатах. Профили рака у иммигрантов отражают профили рака в их новой стране, часто в пределах одного поколения. [65]
Во всем мире примерно 18% случаев смерти от рака связаны с инфекционными заболеваниями . [3] Эта доля колеблется от 25% в Африке до менее 10% в развитых странах. [3] Вирусы [66] являются обычными инфекционными агентами, вызывающими рак, но бактерии и паразиты также могут играть определенную роль. К онковирусам (вирусам, которые могут вызывать рак у человека) относятся:
Бактериальная инфекция также может увеличить риск развития рака, как показано на примере
Паразитарные инфекции, связанные с раком, включают:
Радиационное воздействие, такое как ультрафиолетовое излучение и радиоактивные материалы, является фактором риска развития рака. [70] [71] [72] Многие немеланомные виды рака кожи возникают из-за ультрафиолетового излучения, в основном солнечного света. [71] Источники ионизирующего излучения включают медицинскую визуализацию и газ радон . [71]
Ионизирующее излучение не является особенно сильным мутагеном . [73] Воздействие радона в жилых помещениях , например, имеет такой же риск развития рака, как и пассивное курение . [73] Радиация является более мощным источником рака в сочетании с другими канцерогенными агентами, такими как радон и табачный дым. [73] Радиация может вызвать рак в большинстве частей тела у всех животных и в любом возрасте. Дети в два раза чаще заболевают радиационно-индуцированной лейкемией, чем взрослые; радиационное воздействие до рождения имеет в десять раз больший эффект. [73]
Медицинское использование ионизирующего излучения является небольшим, но растущим источником радиационно-индуцированного рака. Ионизирующее излучение можно использовать для лечения других видов рака, но в некоторых случаях оно может вызвать вторую форму рака. [73] Он также используется в некоторых видах медицинской визуализации . [74]
Длительное воздействие ультрафиолетового излучения солнца может привести к меланоме и другим злокачественным новообразованиям кожи . [75] Очевидные доказательства доказывают, что ультрафиолетовое излучение, особенно неионизирующее средневолновое УФВ , является причиной большинства немеланомных видов рака кожи , которые являются наиболее распространенными формами рака в мире. [75]
Неионизирующее радиочастотное излучение мобильных телефонов, систем передачи электроэнергии и других подобных источников было описано Международным агентством по исследованию рака Всемирной организации здравоохранения как возможный канцероген . [76] Однако имеющиеся данные не подтверждают обеспокоенность. [77] [70] Это включает в себя то, что исследования не обнаружили устойчивой связи между излучением мобильных телефонов и риском рака. [78]
Подавляющее большинство раковых заболеваний являются ненаследственными (спорадическими). Наследственный рак в первую очередь вызван наследственным генетическим дефектом. Менее 0,3% населения являются носителями генетической мутации, которая оказывает большое влияние на риск развития рака и вызывает менее 3–10% случаев рака. [79] Некоторые из этих синдромов включают: определенные наследственные мутации в генах BRCA1 и BRCA2 с более чем 75% риском рака молочной железы и рака яичников , [79] и наследственный неполипозный колоректальный рак (HNPCC или синдром Линча), который присутствует примерно у 3% людей с колоректальным раком [80] среди других.
По статистике, для видов рака, вызывающих наибольшую смертность, относительный риск развития колоректального рака , когда он был диагностирован у родственника первой степени родства (родителя, брата, сестры или ребенка), составляет около 2. [81] Соответствующий относительный риск составляет 1,5 для рака легких, [ 81]. 82] и 1,9 для рака простаты . [83] Для рака молочной железы относительный риск составляет 1,8, если у родственника первой линии он развился в возрасте 50 лет и старше, и 3,3, если у родственника он развился в возрасте моложе 50 лет. [84]
Более высокие люди имеют повышенный риск развития рака, поскольку у них больше клеток, чем у более низких людей. Поскольку рост во многом определяется генетически, у более высоких людей наследственно увеличивается риск развития рака. [85]
Некоторые вещества вызывают рак в первую очередь из-за своего физического, а не химического воздействия. [86] Ярким примером этого является длительное воздействие асбеста , встречающихся в природе минеральных волокон, которые являются основной причиной мезотелиомы (рака серозной оболочки ), обычно серозной оболочки, окружающей легкие. [86] Считается , что другие вещества этой категории, включая как природные, так и синтетические асбестоподобные волокна, такие как волластонит , аттапульгит , стекловата и минеральная вата , оказывают аналогичное воздействие. [86] Неволокнистые сыпучие материалы, вызывающие рак, включают порошкообразный металлический кобальт и никель , а также кристаллический кремнезем ( кварц , кристобалит и тридимит ). [86] Обычно физические канцерогены должны попасть в организм (например, через дыхательные пути), и для возникновения рака требуются годы воздействия. [86]
Физическая травма, приводящая к раку, встречается относительно редко. [87] Утверждения о том, что переломы костей приводят к раку костей, например, не были доказаны. [87] Аналогичным образом, физическая травма не считается причиной рака шейки матки, рака молочной железы или рака мозга. [87] Одним из признанных источников является частое и длительное прикладывание к телу горячих предметов. Вполне возможно, что повторяющиеся ожоги одной и той же части тела, например, полученные от обогревателей кангер и кайро (угольных грелок для рук ), могут привести к раку кожи, особенно если присутствуют также канцерогенные химические вещества. [87] Частое употребление обжигающе горячего чая может вызвать рак пищевода. [87] Обычно считается, что рак возникает или поощряется уже существующий рак в процессе заживления, а не непосредственно в результате травмы. [87] Однако повторные повреждения одних и тех же тканей могут способствовать чрезмерной пролиферации клеток, что затем может увеличить вероятность раковой мутации.
Было высказано предположение, что хроническое воспаление напрямую вызывает мутацию. [87] [88] Воспаление может способствовать пролиферации, выживанию, ангиогенезу и миграции раковых клеток, влияя на микроокружение опухоли . [89] [90] Онкогены создают воспалительную протуморогенную микросреду. [91]
Некоторые гормоны играют роль в развитии рака, способствуя пролиферации клеток . [92] Инсулиноподобные факторы роста и их связывающие белки играют ключевую роль в пролиферации, дифференцировке и апоптозе раковых клеток , что позволяет предположить возможное участие в канцерогенезе. [93]
Гормоны являются важными агентами при раковых заболеваниях, связанных с полом, таких как рак молочной железы, эндометрия , предстательной железы, яичников и яичек , а также рак щитовидной железы и рак костей . [92] Например, у дочерей женщин, больных раком молочной железы, уровень эстрогена и прогестерона значительно выше , чем у дочерей женщин без рака молочной железы. Эти более высокие уровни гормонов могут объяснить более высокий риск рака молочной железы, даже при отсутствии гена рака молочной железы. [92] Аналогичным образом, мужчины африканского происхождения имеют значительно более высокий уровень тестостерона , чем мужчины европейского происхождения, и, соответственно, имеют более высокий уровень рака простаты. [92] Мужчины азиатского происхождения, с самым низким уровнем тестостерон-активирующего глюкуронида андростандиола , имеют самый низкий уровень рака простаты. [92]
Имеют значение и другие факторы: у людей с ожирением более высокий уровень некоторых гормонов, связанных с раком, и более высокий уровень заболеваемости этим раком. [92] Женщины, принимающие заместительную гормональную терапию, имеют более высокий риск развития рака, связанного с этими гормонами. [92] С другой стороны, люди, которые тренируются гораздо больше, чем в среднем, имеют более низкие уровни этих гормонов и меньший риск развития рака. [92] Остеосаркоме могут способствовать гормоны роста . [92] Некоторые подходы к лечению и профилактике используют эту причину, искусственно снижая уровень гормонов и тем самым препятствуя развитию гормоночувствительного рака. [92]
Существует связь между целиакией и повышенным риском развития всех видов рака. Люди с нелеченой целиакией имеют более высокий риск, но этот риск снижается со временем после постановки диагноза и строгого лечения, вероятно, из-за принятия безглютеновой диеты , которая, по-видимому, играет защитную роль против развития злокачественных новообразований у людей с целиакией. . Однако задержка в диагностике и начале безглютеновой диеты, по-видимому, увеличивает риск злокачественных новообразований. [94] Частота возникновения рака желудочно-кишечного тракта увеличивается у людей с болезнью Крона и язвенным колитом из-за хронического воспаления. Кроме того, иммуномодуляторы и биологические агенты, используемые для лечения этих заболеваний, могут способствовать развитию внекишечных злокачественных новообразований. [95]
Рак по своей сути является заболеванием, связанным с регуляцией роста тканей. Чтобы нормальная клетка превратилась в раковую, необходимо изменить гены , регулирующие рост и дифференцировку клеток. [96]
Затронутые гены делятся на две большие категории. Онкогены — это гены, которые способствуют росту и размножению клеток. Гены-супрессоры опухолей — это гены, которые ингибируют деление и выживание клеток. Злокачественная трансформация может произойти за счет образования новых онкогенов, неадекватной сверхэкспрессии нормальных онкогенов или за счет недостаточной экспрессии или отключения генов-супрессоров опухоли. Обычно для превращения нормальной клетки в раковую необходимы изменения во многих генах. [97]
Генетические изменения могут происходить на разных уровнях и по разным механизмам. Приобретение или потеря всей хромосомы может произойти из-за ошибок в митозе . Более распространены мутации , которые представляют собой изменения в нуклеотидной последовательности геномной ДНК.
Крупномасштабные мутации включают удаление или приобретение части хромосомы. Геномная амплификация происходит, когда клетка получает копии (часто 20 или более) небольшого хромосомного локуса, обычно содержащего один или несколько онкогенов и прилегающий генетический материал. Транслокация возникает, когда два отдельных хромосомных участка аномально сливаются, часто в характерном месте. Хорошо известным примером этого является Филадельфийская хромосома , или транслокация хромосом 9 и 22, которая возникает при хроническом миелогенном лейкозе и приводит к выработке слитого белка BCR - abl , онкогенной тирозинкиназы .
Мелкомасштабные мутации включают точечные мутации, делеции и вставки, которые могут возникать в промоторной области гена и влиять на его экспрессию или могут возникать в кодирующей последовательности гена и изменять функцию или стабильность его белкового продукта. Нарушение одного гена также может быть результатом интеграции геномного материала ДНК -вируса или ретровируса , что приводит к экспрессии вирусных онкогенов в пораженной клетке и ее потомках.
Репликация данных, содержащихся в ДНК живых клеток, вероятно, приведет к некоторым ошибкам (мутациям). Комплексная коррекция и предотвращение ошибок встроены в этот процесс и защищают клетку от рака. Если происходит существенная ошибка, поврежденная клетка может самоуничтожиться посредством запрограммированной гибели клеток, называемой апоптозом . Если процессы контроля ошибок потерпят неудачу, мутации выживут и передадутся дочерним клеткам .
В некоторых средах вероятность возникновения и распространения ошибок увеличивается. Такая среда может включать наличие разрушительных веществ, называемых канцерогенами , повторяющиеся физические травмы, жару, ионизирующее излучение или гипоксию . [98]
Ошибки, вызывающие рак, усиливаются и усугубляются, например:
Превращение нормальной клетки в раковую похоже на цепную реакцию , вызванную первоначальными ошибками, которые перерастают в более серьезные ошибки, каждая из которых постепенно позволяет клетке избежать контроля, ограничивающего нормальный рост тканей. Этот сценарий, похожий на бунт, представляет собой нежелательное выживание наиболее приспособленных , когда движущие силы эволюции работают против устройства тела и обеспечения порядка. Как только рак начинает развиваться, этот непрерывный процесс, называемый клональной эволюцией , приводит к переходу к более инвазивным стадиям . [99] Клональная эволюция приводит к внутриопухолевой гетерогенности (раковые клетки с гетерогенными мутациями), что усложняет разработку эффективных стратегий лечения и требует эволюционного подхода к разработке лечения .
Характерные способности, развиваемые раком, разделены на категории, в частности, уклонение от апоптоза, самодостаточность сигналов роста, нечувствительность к сигналам, препятствующим росту, устойчивый ангиогенез, безграничный репликационный потенциал, метастазирование, перепрограммирование энергетического метаболизма и уклонение от иммунного разрушения. [30] [31]
Классический взгляд на рак представляет собой совокупность заболеваний, вызванных прогрессирующими генетическими аномалиями , которые включают мутации в генах-супрессорах опухолей и онкогенах , а также хромосомные аномалии. Роль эпигенетических изменений была выявлена в начале 21 века. [100]
Эпигенетические изменения — это функционально значимые модификации генома, которые не меняют нуклеотидную последовательность. Примерами таких модификаций являются изменения метилирования ДНК (гиперметилирование и гипометилирование), модификация гистонов [101] и изменения хромосомной архитектуры (вызванные неадекватной экспрессией белков, таких как HMGA2 или HMGA1 ). [102] Каждое из этих изменений регулирует экспрессию генов, не изменяя основную последовательность ДНК . Эти изменения могут сохраняться в результате деления клеток , сохраняться в течение нескольких поколений и могут рассматриваться как эквиваленты мутаций.
Эпигенетические изменения часто встречаются при раке. В качестве примера в одном исследовании были перечислены гены, кодирующие белки, метилирование которых часто изменялось в связи с раком толстой кишки. В их число вошли 147 гиперметилированных и 27 гипометилированных генов. Из гиперметилированных генов 10 были гиперметилированы в 100% случаев рака толстой кишки, а многие другие были гиперметилированы более чем в 50% случаев рака толстой кишки. [103]
Хотя эпигенетические изменения обнаруживаются при раке, эпигенетические изменения в генах репарации ДНК, вызывающие снижение экспрессии белков репарации ДНК, могут иметь особое значение. Такие изменения могут возникать на ранних стадиях развития рака и являются возможной причиной генетической нестабильности, характерной для рака. [104] [105] [106]
Снижение экспрессии генов репарации ДНК нарушает репарацию ДНК. Это показано на рисунке на 4-м уровне сверху. (На рисунке красные слова указывают на центральную роль повреждений ДНК и дефектов репарации ДНК в прогрессировании рака.) Когда репарация ДНК недостаточна, повреждение ДНК остается в клетках на более высоком, чем обычно, уровне (5-й уровень) и вызывает повышенную частоту мутация и/или эпимутация (6-й уровень). Частота мутаций существенно увеличивается в клетках, дефектных в репарации несоответствия ДНК [107] [108] или в гомологичной рекомбинационной репарации (HRR). [109] Хромосомные перестройки и анеуплоидия также увеличиваются в HRR-дефектных клетках. [110]
Более высокие уровни повреждения ДНК вызывают усиление мутаций (правая часть рисунка) и усиление эпимутаций. Во время восстановления двухцепочечных разрывов ДНК или восстановления других повреждений ДНК не полностью очищенные сайты репарации могут вызывать эпигенетическое молчание генов. [111] [112]
Недостаточная экспрессия белков репарации ДНК из-за наследственной мутации может увеличить риск рака. Лица с наследственными нарушениями в любом из 34 генов репарации ДНК (см. статью « Нарушение репарации ДНК ») имеют повышенный риск развития рака, при этом некоторые дефекты обеспечивают 100%-ную вероятность развития рака на протяжении всей жизни (например, мутации р53). [113] Мутации репарации ДНК зародышевой линии отмечены на левой стороне рисунка. Однако такие мутации зародышевой линии (которые вызывают синдромы высокопроникающего рака) являются причиной лишь около 1 процента случаев рака. [114]
При спорадическом раке нарушения репарации ДНК иногда вызваны мутацией гена репарации ДНК, но гораздо чаще они вызваны эпигенетическими изменениями, которые снижают или подавляют экспрессию генов репарации ДНК. Это указано на рисунке на 3-м уровне. Многие исследования канцерогенеза, индуцированного тяжелыми металлами, показывают, что такие тяжелые металлы вызывают снижение экспрессии ферментов репарации ДНК, в некоторых случаях за счет эпигенетических механизмов. Предполагается, что ингибирование репарации ДНК является преобладающим механизмом канцерогенности, вызванной тяжелыми металлами. Кроме того, частые эпигенетические изменения последовательностей ДНК кодируют небольшие РНК, называемые микроРНК (или микроРНК). микроРНК не кодируют белки, но могут «нацеливаться» на гены, кодирующие белки, и снижать их экспрессию.
Рак обычно возникает в результате совокупности мутаций и эпимутаций, которые дают селективное преимущество, ведущее к клональной экспансии (см. Дефекты поля при прогрессировании рака ). Однако мутации при раке могут встречаться не так часто, как эпигенетические изменения. В среднем рак молочной железы или толстой кишки может иметь от 60 до 70 мутаций, изменяющих белок, из которых около трех или четырех могут быть «драйверными» мутациями, а остальные могут быть «пассажирскими» мутациями. [115]
Метастазирование – это распространение рака в другие части тела. Рассеянные опухоли называются метастатическими опухолями, а исходные — первичной опухолью. Почти все виды рака могут метастазировать. [39] Большинство смертей от рака происходят из-за метастазов рака. [40]
Метастазирование часто встречается на поздних стадиях рака и может происходить через кровь, лимфатическую систему или и то, и другое. Типичными этапами метастазирования являются локальная инвазия , интравазация в кровь или лимфу, циркуляция по организму, экстравазация в новую ткань, пролиферация и ангиогенез . Различные типы рака имеют тенденцию метастазировать в определенные органы, но в целом наиболее распространенными местами возникновения метастазов являются легкие , печень , мозг и кости . [39]
Нормальные клетки обычно генерируют только около 30% энергии за счет гликолиза , [116] тогда как большинство видов рака полагаются на гликолиз для производства энергии ( эффект Варбурга ). [117] [118] Однако в некоторых случаях рака , включая лимфому , лейкемию и рак эндометрия , окислительное фосфорилирование является основным источником энергии . [119] Однако даже в этих случаях использование гликолиза в качестве источника энергии редко превышает 60%. [116] Некоторые виды рака используют глютамин в качестве основного источника энергии, отчасти потому, что он обеспечивает азот, необходимый для синтеза нуклеотидов (ДНК, РНК). [120] Раковые стволовые клетки часто используют окислительное фосфорилирование или глютамин в качестве основного источника энергии. [121]
Большинство видов рака первоначально распознаются либо по появлению признаков или симптомов, либо посредством скрининга . [122] Ни один из этих способов не приводит к окончательному диагнозу, который требует исследования образца ткани патологоанатомом . [123] Людей с подозрением на рак обследуют с помощью медицинских тестов . Они обычно включают анализы крови , рентген , ( контрастную ) компьютерную томографию и эндоскопию .
Диагностика ткани на основе биопсии указывает тип пролиферирующей клетки, ее гистологическую степень , генетические аномалии и другие особенности. В совокупности эта информация полезна для оценки прогноза и выбора наилучшего лечения.
Цитогенетика и иммуногистохимия - другие виды тканевых тестов. Эти тесты предоставляют информацию о молекулярных изменениях (таких как мутации , слияние генов и числовые изменения хромосом ) и, таким образом, могут также указывать на прогноз и лучшее лечение.
Диагноз рака может вызвать психологический стресс, и психосоциальные вмешательства, такие как разговорная терапия, могут помочь людям в этом. [124] Некоторые люди предпочитают широко раскрывать свой диагноз; другие предпочитают сохранять конфиденциальность информации, особенно вскоре после постановки диагноза, или раскрывать ее лишь частично или избранным людям. [125]
Рак классифицируется по типу клеток , на который похожи опухолевые клетки, и поэтому считается, что он является источником опухоли. К этим типам относятся:
Рак обычно называют с использованием суффикса -карцинома , -саркома или -бластома , а в основе - латинское или греческое слово, обозначающее орган или ткань происхождения. Например, рак паренхимы печени , возникающий из злокачественных эпителиальных клеток, называется гепатокарциномой , злокачественное новообразование, возникающее из примитивных клеток-предшественников печени, называется гепатобластомой , а рак, возникающий из жировых клеток, называется липосаркомой . Для некоторых распространенных видов рака используется английское название органа. Например, наиболее распространенный тип рака молочной железы называется протоковой карциномой молочной железы . Здесь прилагательное протоковое относится к появлению рака под микроскопом, что позволяет предположить, что он возник в молочных протоках.
Доброкачественные опухоли (не являющиеся раковыми) называются с использованием суффикса -ома , а в корне - название органа. Например, доброкачественная опухоль из гладкомышечных клеток называется лейомиомой ( общее название этой часто встречающейся доброкачественной опухоли в матке — миома ). Как ни странно, некоторые виды рака используют суффикс -нома , например меланома и семинома .
Некоторые виды рака названы в честь размера и формы клеток под микроскопом, например, гигантоклеточный рак, веретеноклеточный рак и мелкоклеточный рак .
![Гистопатология мелкоклеточного рака с типичными находками.[127]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/4/43/Histopathology_of_small_cell_carcinoma,_annotated.png/1280px-Histopathology_of_small_cell_carcinoma,_annotated.png)
Профилактика рака определяется как активные меры по снижению риска рака. [129] Подавляющее большинство случаев рака связано с факторами риска окружающей среды. Многие из этих факторов окружающей среды являются контролируемым выбором образа жизни. Таким образом, рак в целом можно предотвратить. [130] От 70% до 90% распространенных видов рака вызваны факторами окружающей среды и, следовательно, потенциально предотвратимы. [131]
Более 30% случаев смерти от рака можно было бы предотвратить, избегая таких факторов риска, как табакокурение, избыточный вес / ожирение , плохое питание, отсутствие физической активности , алкоголь , инфекции, передающиеся половым путем, и загрязнение воздуха. [132] Кроме того, бедность можно рассматривать как косвенный фактор риска развития рака у человека. [133] Не все экологические причины, такие как естественное фоновое излучение и рак, вызванный наследственными генетическими нарушениями, поддаются контролю, и, следовательно, их нельзя предотвратить с помощью личного поведения.
По данным ГББ , в 2019 году ~44% всех смертей от рака – или ~4,5 млн смертей или ~105 млн потерянных лет жизни с поправкой на инвалидность – были вызваны известными, четко предотвратимыми факторами риска , главными из которых являются курение , употребление алкоголя и высокий ИМТ . систематический анализ . [128]
Хотя было предложено множество диетических рекомендаций для снижения риска развития рака, доказательства, подтверждающие их, не являются окончательными. [14] [134] Основными факторами питания, повышающими риск, являются ожирение и употребление алкоголя. Диеты с низким содержанием фруктов и овощей и высоким содержанием красного мяса были причастны к этому, но обзоры и метаанализы не пришли к единому выводу. [135] [136] Метаанализ 2014 года не выявил связи между фруктами и овощами и раком. [137] Кофе связан со снижением риска развития рака печени . [138] Исследования связали чрезмерное потребление красного или обработанного мяса с повышенным риском развития рака молочной железы, рака толстой кишки и рака поджелудочной железы . Это явление может быть связано с наличием канцерогенов в мясе, приготовленном при высоких температурах. [139] [140] В 2015 году МАИР сообщило, что употребление обработанного мяса (например, бекона , ветчины , хот-догов , колбас ) и, в меньшей степени, красного мяса связано с некоторыми видами рака. [141] [142]
Диетические рекомендации для профилактики рака обычно включают упор на овощи, фрукты, цельнозерновые продукты и рыбу, а также отказ от обработанного и красного мяса (говядины, свинины, баранины), животных жиров , маринованных продуктов и рафинированных углеводов . [14] [134]
Лекарства можно использовать для предотвращения рака в некоторых случаях. [143] В общей популяции НПВП снижают риск колоректального рака ; однако из-за побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта они наносят общий вред при профилактическом использовании. [144] Было обнаружено, что аспирин снижает риск смерти от рака примерно на 7%. [145] Ингибиторы ЦОГ-2 могут снижать скорость образования полипов у людей с семейным аденоматозным полипозом ; однако он связан с теми же побочными эффектами, что и НПВП. [146] Ежедневное применение тамоксифена или ралоксифена снижает риск рака молочной железы у женщин из группы высокого риска. [147] Польза и вред ингибитора 5-альфа-редуктазы, такого как финастерид, не ясны. [148]
Витаминные добавки, по-видимому, не эффективны для предотвращения рака. [149] Хотя низкий уровень витамина D в крови коррелирует с повышенным риском рака, [150] [151] [152] не установлено, является ли эта связь причинно-следственной и защитным ли прием витамина D. [153] [154] Один обзор 2014 года показал, что добавки не оказали существенного влияния на риск рака. [154] Другой обзор 2014 года пришел к выводу, что витамин D3 может снизить риск смерти от рака (на одну смерть меньше из 150 человек, получавших лечение в течение 5 лет), но были отмечены опасения по поводу качества данных. [155]
Добавки бета-каротина повышают заболеваемость раком легких у людей из группы высокого риска. [156] Добавки фолиевой кислоты неэффективны для предотвращения рака толстой кишки и могут привести к увеличению количества полипов в толстой кишке. [157] Не было доказано, что добавки селена снижают риск развития рака. [158]
Разработаны вакцины , предотвращающие заражение некоторыми канцерогенными вирусами. [159] Вакцины против вируса папилломы человека ( Гардасил и Церварикс ) снижают риск развития рака шейки матки . [159] Вакцина против гепатита B предотвращает заражение вирусом гепатита B и, таким образом, снижает риск развития рака печени. [159] Прививка от вируса папилломы человека и гепатита В рекомендуется там, где позволяют ресурсы. [160]
В отличие от диагностических усилий, основанных на симптомах и медицинских признаках , скрининг рака предполагает усилия по обнаружению рака после его формирования, но до появления каких-либо заметных симптомов. [161] Это может включать медицинский осмотр , анализы крови или мочи или медицинскую визуализацию . [161]
Скрининг рака недоступен для многих видов рака. Даже если тесты доступны, их можно рекомендовать не всем. Всеобщий скрининг или массовый скрининг предполагает проверку всех. [162] Выборочный скрининг выявляет людей, которые подвергаются более высокому риску, например, людей с семейным анамнезом. [162] При определении того, перевешивают ли преимущества скрининга риски и затраты на скрининг, учитывается несколько факторов. [161] К этим факторам относятся:
Рабочая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) выпускает рекомендации по различным видам рака:
Скрининг рака желудка проводится с помощью флюорографии из-за высокой заболеваемости там. [25]
Неофициальные группы рекомендуют генетическое тестирование лицам с высоким риском развития некоторых видов рака. [160] [176] Носители этих мутаций могут затем подвергаться усиленному наблюдению, химиопрофилактике или профилактическому хирургическому вмешательству, чтобы снизить последующий риск. [176]
Существует множество вариантов лечения рака. К первичным из них относятся хирургическое вмешательство, химиотерапия , лучевая терапия , гормональная терапия , таргетная терапия и паллиативная помощь . Выбор метода лечения зависит от типа, местоположения и степени рака, а также от состояния здоровья и предпочтений пациента. Цель лечения может быть лечебной, а может и не быть.
Химиотерапия – это лечение рака одним или несколькими цитотоксическими противоопухолевыми препаратами ( химиотерапевтическими агентами ) в рамках стандартизированного режима . Этот термин охватывает множество лекарств, которые разделены на широкие категории, такие как алкилирующие агенты и антиметаболиты . [177] Традиционные химиотерапевтические агенты действуют, убивая клетки, которые быстро делятся, что является критическим свойством большинства раковых клеток.
Было обнаружено, что использование комбинированных цитостатических препаратов лучше, чем использование одного препарата, процесс, называемый комбинированной терапией , который имеет преимущество в статистике выживаемости и реакции на опухоль, а также в прогрессировании заболевания. [178] Кокрейновский обзор пришел к выводу, что комбинированная терапия более эффективна для лечения метастазирующего рака молочной железы. Однако, как правило, неясно, приводит ли комбинированная химиотерапия к лучшим результатам для здоровья, если учитывать как выживаемость, так и токсичность. [179]
Таргетная терапия — это форма химиотерапии, направленная на специфические молекулярные различия между раковыми и нормальными клетками. Первые таргетные методы лечения блокировали молекулу рецептора эстрогена , подавляя рост рака молочной железы. Другим распространенным примером является класс ингибиторов Bcr-Abl , которые используются для лечения хронического миелогенного лейкоза (ХМЛ). [4] В настоящее время существуют таргетные методы лечения многих наиболее распространенных типов рака, включая рак мочевого пузыря , рак молочной железы, колоректальный рак , рак почки , лейкемию , рак печени , рак легких, лимфому , рак поджелудочной железы , рак простаты , рак кожи и рак щитовидной железы , а также другие виды рака. [180]
Эффективность химиотерапии зависит от типа рака и стадии. В сочетании с хирургическим вмешательством химиотерапия оказалась полезной при таких типах рака, как рак молочной железы, колоректальный рак, рак поджелудочной железы , остеогенная саркома , рак яичек , рак яичников и некоторые виды рака легких. [181] Химиотерапия излечивает некоторые виды рака, такие как некоторые лейкемии , [182] [183] неэффективна при некоторых опухолях головного мозга , [184] и ненужна при других, например, при большинстве немеланомных видов рака кожи . [185] Эффективность химиотерапии часто ограничивается ее токсичностью для других тканей организма. Даже если химиотерапия не обеспечивает окончательного излечения, может быть полезно уменьшить такие симптомы, как боль, или уменьшить размер неоперабельной опухоли в надежде, что операция станет возможной в будущем.
Лучевая терапия предполагает использование ионизирующего излучения в попытке вылечить или улучшить симптомы. Он действует путем повреждения ДНК раковой ткани, вызывая митотическую катастрофу , приводящую к гибели раковых клеток. [186] Чтобы сохранить нормальные ткани (такие как кожа или органы, через которые радиация должна пройти для лечения опухоли), профилированные лучи излучения направляются под разными углами воздействия и пересекаются с опухолью, обеспечивая там гораздо большую дозу, чем в окружающей среде. , здоровая ткань. Как и в случае с химиотерапией, раковые заболевания по-разному реагируют на лучевую терапию. [187] [188] [189]
Лучевая терапия применяется примерно в половине случаев. Излучение может быть как внутренними источниками ( брахитерапия ), так и внешними источниками. Излучение чаще всего представляет собой рентгеновские лучи низкой энергии для лечения рака кожи, тогда как рентгеновские лучи более высокой энергии используются для лечения рака в организме. [190] Лучевая терапия обычно используется в дополнение к хирургическому вмешательству и/или химиотерапии. При некоторых типах рака, таких как ранний рак головы и шеи , его можно использовать отдельно. [191] Было показано, что лучевая терапия после операции по поводу метастазов в головной мозг не улучшает общую выживаемость пациентов по сравнению с только хирургическим вмешательством. [192] При болезненных метастазах в кости лучевая терапия оказалась эффективной примерно у 70% пациентов. [191]
Хирургическое вмешательство является основным методом лечения большинства изолированных солидных раковых заболеваний и может играть роль в паллиативном лечении и продлении выживаемости. Обычно это важная часть окончательного диагноза и определения стадии опухолей, поскольку обычно требуется биопсия. При локализованном раке хирургическим путем обычно пытаются удалить всю массу вместе, в некоторых случаях, с лимфатическими узлами в этой области. Для некоторых видов рака этого достаточно, чтобы устранить рак. [181]
Паллиативная помощь – это лечение, целью которого является улучшение самочувствия пациента и которое может сочетаться с попыткой лечения рака. Паллиативная помощь включает в себя действия по уменьшению физических, эмоциональных, духовных и психосоциальных страданий. В отличие от лечения, направленного на непосредственное уничтожение раковых клеток, основной целью паллиативной помощи является улучшение качества жизни .
Люди на всех стадиях лечения рака обычно получают паллиативную помощь. В некоторых случаях профессиональные организации медицинских специальностей рекомендуют пациентам и врачам лечить рак только паллиативной помощью. [193] Это касается пациентов, которые: [194]
Паллиативную помощь можно спутать с хосписом , и поэтому она показана только тогда, когда люди приближаются к концу жизни . Как и хосписная помощь, паллиативная помощь направлена на то, чтобы помочь пациенту справиться с его неотложными потребностями и повысить комфорт. В отличие от хосписной помощи, паллиативная помощь не требует от людей прекращения лечения, направленного на рак.
Многие национальные медицинские руководства рекомендуют раннюю паллиативную помощь пациентам, у которых рак вызвал тревожные симптомы или которым нужна помощь в борьбе с болезнью. Пациентам, у которых впервые диагностировано метастатическое заболевание, может быть немедленно показана паллиативная помощь. Паллиативная помощь показана пациентам с прогнозом менее 12 месяцев жизни даже при агрессивном лечении. [195] [196] [197]
С 1997 года стали использоваться различные методы лечения с использованием иммунотерапии , стимулирующие иммунную систему или помогающие ей бороться с раком. Подходы включают антитела , терапию контрольных точек и адоптивный перенос клеток . [198]
Лазерная терапия использует свет высокой интенсивности для лечения рака путем уменьшения или разрушения опухолей или предраковых новообразований. Лазеры чаще всего используются для лечения поверхностных раковых опухолей, расположенных на поверхности тела или на слизистой оболочке внутренних органов. Он используется для лечения базальноклеточного рака кожи и самых ранних стадий других заболеваний, таких как рак шейки матки, полового члена, влагалища, вульвы и немелкоклеточный рак легких. Его часто комбинируют с другими методами лечения, такими как хирургия, химиотерапия или лучевая терапия. Лазерно-индуцированная интерстициальная термотерапия (ЛИТТ), или интерстициальная лазерная фотокоагуляция , использует лазеры для лечения некоторых видов рака с помощью гипертермии, которая использует тепло для уменьшения опухолей путем повреждения или уничтожения раковых клеток. Лазер более точен, чем хирургическое вмешательство, и вызывает меньше повреждений, боли, кровотечений, отеков и рубцов. Недостатком является то, что хирурги должны иметь специальную подготовку. Это может быть дороже, чем другие методы лечения. [199]
Дополнительные и альтернативные методы лечения рака представляют собой разнообразную группу методов лечения, методов и продуктов, которые не являются частью традиционной медицины. [200] «Дополнительная медицина» относится к методам и веществам, используемым наряду с традиционной медициной, а «альтернативная медицина» относится к соединениям, используемым вместо традиционной медицины. [201] Большинство дополнительных и альтернативных лекарств от рака не изучались и не тестировались с использованием традиционных методов, таких как клинические испытания. Некоторые альтернативные методы лечения были исследованы и оказались неэффективными, но все еще продолжают продаваться и продвигаться. Исследователь рака Эндрю Дж. Викерс заявил: «Ярлык «недоказанный» не подходит для таких методов лечения; настало время заявить, что многие альтернативные методы лечения рака были «опровергнуты». [202]
Показатели выживаемости варьируются в зависимости от типа рака и стадии, на которой он диагностирован: от выживаемости большинства до полной смертности через пять лет после постановки диагноза. После метастазирования рака прогноз обычно становится намного хуже. Около половины пациентов, получающих лечение от инвазивного рака (за исключением рака in situ и немеланомного рака кожи), умирают от этого рака или от его лечения. [25] Большинство смертей от рака происходят из-за метастазов первичной опухоли. [204]
В развивающихся странах выживаемость хуже , [25] отчасти потому, что наиболее распространенные там виды рака труднее поддаются лечению, чем те, которые возникают в развитых странах . [205]
У тех, кто выжил после рака, развивается второй первичный рак примерно в два раза чаще, чем у тех, кто никогда не диагностировался. [206] Считается, что повышенный риск обусловлен случайной вероятностью развития любого рака, вероятностью выживания при первом раке, теми же факторами риска, которые вызвали первый рак, нежелательными побочными эффектами лечения первого рака (особенно лучевой терапии). ), и лучшее соблюдение скрининга. [206]
Прогнозирование краткосрочной или долгосрочной выживаемости зависит от многих факторов. Наиболее важными являются тип рака, возраст пациента и общее состояние здоровья. Те, кто слаб и имеет другие проблемы со здоровьем, имеют более низкие показатели выживаемости, чем здоровые люди. Долгожители вряд ли проживут пять лет, даже если лечение окажется успешным. Люди, которые сообщают о более высоком качестве жизни, как правило, выживают дольше. [207] Люди с более низким качеством жизни могут страдать от депрессии и других осложнений и/или прогрессирования заболевания, что ухудшает как качество, так и количество жизни. Кроме того, пациенты с худшим прогнозом могут страдать депрессией или сообщать о худшем качестве жизни, поскольку они считают, что их состояние может быть фатальным.
У больных раком повышен риск образования тромбов в венах , что может быть опасным для жизни. [208] Использование препаратов, разжижающих кровь , таких как гепарин , снижает риск образования тромбов, но не доказано, что оно увеличивает выживаемость у людей, больных раком. [208] Люди, принимающие препараты, разжижающие кровь, также имеют повышенный риск кровотечений. [208]
Хотя некоторые формы рака, даже на поздних стадиях, встречаются крайне редко, они могут излечиться спонтанно. Это явление известно как спонтанная ремиссия . [209]
По оценкам, в 2018 году во всем мире произойдет 18,1 миллиона новых случаев рака и 9,6 миллиона смертей. [211] Около 20% мужчин и 17% женщин в какой-то момент заболеют раком, а 13% мужчин и 9% женщин умрут от него. [211]
В 2008 году было диагностировано около 12,7 миллиона случаев рака (исключая немеланомный рак кожи и другие неинвазивные виды рака) [25], а в 2010 году умерло почти 7,98 миллиона человек. [212] На долю рака приходится примерно 16% смертей. Наиболее распространенными по состоянию на 2018 год [обновлять]являются рак легких (1,76 миллиона смертей), колоректальный рак (860 000) , рак желудка (780 000), рак печени (780 000) и рак молочной железы (620 000). [2] Это делает инвазивный рак ведущей причиной смертности в развитых странах и второй в развивающихся странах . [25] Более половины случаев приходится на развивающиеся страны. [25]
В 1990 году число смертей от рака составило 5,8 миллиона человек. [212] Число смертей растет, главным образом, из-за увеличения продолжительности жизни и изменения образа жизни в развивающихся странах. [25] Наиболее значимым фактором риска развития рака является возраст. [213] Хотя рак может возникнуть в любом возрасте, большинство пациентов с инвазивным раком старше 65 лет. [213] По словам исследователя рака Роберта А. Вайнберга , «если бы мы жили достаточно долго, рано или поздно мы все заболели бы». рак." [214] Частично связь между старением и раком объясняется старением иммунной системы , [215] ошибками, накопленными в ДНК в течение жизни [216] и возрастными изменениями в эндокринной системе . [217] Влияние старения на рак осложняется такими факторами, как повреждение ДНК и воспаление, способствующими развитию рака, а также такими факторами, как старение сосудов и эндокринные изменения, тормозящие его. [218]
Некоторые медленно растущие виды рака особенно распространены, но часто не смертельны. Аутопсийные исследования в Европе и Азии показали, что до 36% людей на момент смерти имеют невыявленный и очевидно безвредный рак щитовидной железы и что у 80% мужчин к 80 годам развивается рак простаты. [219] [220] Как и эти виды рака. не стали причиной смерти пациента, их выявление было бы скорее гипердиагностикой , чем полезной медицинской помощью.
Тремя наиболее распространенными видами рака у детей являются лейкемия (34%), опухоли головного мозга (23%) и лимфомы (12%). [221] В США раком страдает примерно 1 из 285 детей. [222] Уровень заболеваемости раком у детей увеличивался на 0,6% в год в период с 1975 по 2002 год в США [223] и на 1,1% в год в период с 1978 по 1997 год в Европе. [221] С 1975 по 2010 год в США смертность от детского рака снизилась вдвое. [222]
Рак существовал на протяжении всей истории человечества. [224] Самая ранняя письменная запись о раке датируется примерно 1600 годом до нашей эры в египетском папирусе Эдвина Смита и описывает рак молочной железы. [224] Гиппократ ( ок. 460 г. до н. э. – ок. 370 г. до н. э. ) описал несколько видов рака, назвав их греческим словом καρκίνος karkinos (краб или рак ). [224] Это название происходит от внешнего вида поверхности среза твердой злокачественной опухоли с «венами, растянутыми во все стороны, как у животного, краба, с ногами, откуда оно и получило свое название». [225] Гален заявил, что «рак груди назван так из-за воображаемого сходства с крабом, обусловленного боковыми продолжениями опухоли и прилегающими расширенными венами». [226] : 738 г. Цельсий ( ок. 25 г. до н. э. – 50 г. н. э.) перевел «каркинос» на латинский «рак » , что также означает «краб», и рекомендовал хирургическое вмешательство в качестве лечения. [224] Гален (2 век нашей эры) не соглашался с использованием хирургического вмешательства и вместо этого рекомендовал слабительные средства . [224] Эти рекомендации в основном сохранялись на протяжении 1000 лет. [224]
В 15, 16 и 17 веках врачам стало приемлемо препарировать тела , чтобы установить причину смерти. [227] Немецкий профессор Вильгельм Фабри считал, что рак молочной железы вызван сгустком молока в молочных протоках. Голландский профессор Франсуа де ла Бо Сильвиус , последователь Декарта , считал, что все болезни являются результатом химических процессов и что причиной рака является кислая лимфатическая жидкость. Его современник Николаес Тульп считал, что рак — это медленно распространяющийся яд, и пришел к выводу, что он заразен . [228]
В 1761 году врач Джон Хилл описал нюхание табака как причину рака носа. [227] За этим последовало сообщение в 1775 году британского хирурга Персивалла Потта о том, что карцинома трубочистов , рак мошонки , является распространенным заболеванием среди подметает . [229] С широким распространением микроскопа в 18 веке было обнаружено, что «раковый яд» распространяется от первичной опухоли через лимфатические узлы к другим участкам (« метастазирование »). Такой взгляд на заболевание впервые сформулировал английский хирург Кэмпбелл Де Морган между 1871 и 1874 годами [230].
Хотя многие заболевания (например, сердечная недостаточность) могут иметь худший прогноз, чем большинство случаев рака, рак является предметом широко распространенного страха и табу. Эвфемизм «длительная болезнь» для описания рака, приводящего к смерти, до сих пор широко используется в некрологах, вместо того, чтобы прямо называть болезнь, отражая очевидную стигму . [231] Рак также называют «словом на букву C»; [232] [233] [234] Служба поддержки рака Macmillan использует этот термин, чтобы попытаться уменьшить страх вокруг этой болезни. [235] В Нигерии одно из местных названий рака переводится на английский как «болезнь, которую невозможно вылечить». [236] Это глубокое убеждение в том, что рак обязательно является тяжелым и обычно смертельным заболеванием, отражено в системах, выбранных обществом для сбора статистики рака: наиболее распространенная форма рака — немеланомный рак кожи , на долю которого приходится около одной трети случаев рака. случаев во всем мире, но очень мало смертей [237] [238] — исключены из статистики рака именно потому, что они легко поддаются лечению и почти всегда излечиваются, часто за одну короткую амбулаторную процедуру. [239]
Западные концепции прав пациентов для людей, больных раком, включают обязанность полностью раскрывать медицинскую ситуацию человеку и право участвовать в совместном принятии решений таким образом, чтобы уважать собственные ценности человека. В других культурах предпочтение отдается другим правам и ценностям. Например, в большинстве африканских культур ценятся целые семьи, а не индивидуализм . В некоторых частях Африки диагноз обычно ставится настолько поздно, что лечение становится невозможным, а лечение, если оно вообще доступно, быстро разорит семью. В результате этих факторов африканские поставщики медицинских услуг, как правило, позволяют членам семьи решать, стоит ли, когда и как раскрывать диагноз, и они, как правило, делают это медленно и окольно, поскольку человек проявляет интерес и способность справиться с мрачными новостями. . [236] Люди из стран Азии и Южной Америки также склонны предпочитать более медленный и менее откровенный подход к раскрытию информации, чем это идеализируется в США и Западной Европе, и они считают, что иногда было бы предпочтительнее не сообщать им о диагнозе рака. . [236] В целом раскрытие диагноза встречается чаще, чем в ХХ веке, но полное раскрытие прогноза не предлагается многим пациентам во всем мире. [236]
В Соединенных Штатах и некоторых других культурах рак рассматривается как болезнь, с которой необходимо «бороться», чтобы положить конец «гражданскому восстанию»; В США была объявлена война раку . Военные метафоры особенно распространены в описаниях последствий рака для человека, и они подчеркивают как состояние здоровья пациента, так и необходимость самому предпринять немедленные, решительные действия, а не откладывать, игнорировать или полностью полагаться на других. Военные метафоры также помогают рационализировать радикальные, деструктивные методы лечения. [240] [241]
В 1970-х годах относительно популярным альтернативным методом лечения рака в США была специализированная форма разговорной терапии , основанная на идее, что рак вызывается плохим отношением. [242] Считалось, что люди с «раковой личностью» — депрессивные, подавленные, ненавидящие себя и боящиеся выражать свои эмоции — считали, что рак проявился через подсознательное желание. Некоторые психотерапевты утверждали, что лечение, направленное на изменение взглядов пациента на жизнь, излечит рак. [242] Помимо прочего, эта вера позволяла обществу обвинять жертву в том, что она вызвала рак («желая» его) или помешала его излечению (не став достаточно счастливым, бесстрашным и любящим человеком). [243] Это также увеличивало тревожность пациентов, поскольку они ошибочно полагали, что естественные эмоции печали, гнева или страха сокращают их жизнь. [ 243 ] Эта идея была высмеяна Сьюзен Зонтаг , опубликовавшей «Болезнь как метафора» во время выздоровления после лечения рака молочной железы в 1978 году. широко распространенное, но неверное мнение, что сознательное развитие привычки к позитивному мышлению увеличит выживаемость. [243] Эта идея особенно сильна в культуре рака молочной железы . [243]
Одна из идей о том, почему людей, больных раком, обвиняют или стигматизируют, называемая гипотезой справедливого мира , заключается в том, что возложение вины за рак на действия или отношения пациента позволяет обвиняющим восстановить чувство контроля. Это основано на убеждении обвинителей в том, что мир по своей сути справедлив и поэтому любая опасная болезнь, такая как рак, должна быть своего рода наказанием за неправильный выбор, потому что в справедливом мире с хорошими людьми не случается ничего плохого. [244]
Общие расходы здравоохранения на лечение рака в США в 2015 году оценивались в 80,2 миллиарда долларов. [245] Несмотря на то, что расходы на здравоохранение, связанные с раком, увеличились в абсолютном выражении за последние десятилетия, доля расходов на здравоохранение, посвященная лечению рака, осталась неизменной. около 5% в период с 1960-х по 2004 год. [246] [247] Аналогичная картина наблюдалась в Европе, где около 6% всех расходов на здравоохранение тратится на лечение рака. [248] [249] Помимо расходов на здравоохранение и финансовой токсичности , рак вызывает косвенные затраты в виде потерь производительности из-за больничных, постоянной нетрудоспособности и инвалидности, а также преждевременной смерти в трудоспособном возрасте. Рак также приводит к расходам на неформальный уход. Косвенные затраты и затраты на неофициальную помощь обычно оцениваются как превышающие или равные затратам на здравоохранение при раке. [250] [249]
В Соединенных Штатах Комиссия по равным возможностям трудоустройства (EEOC) включила рак в список защищенных состояний , главным образом из-за того, что рак может оказывать дискриминационное воздействие на работников. [251] Дискриминация на рабочем месте может возникнуть, если работодатель ошибочно полагает, что человек, больной раком, не способен выполнять работу должным образом, и может попросить больше отпуска по болезни, чем другие сотрудники. Работодатели также могут принимать решения о приеме на работу или увольнении на основании неправильных представлений о раковых заболеваниях, если таковые имеются. EEOC предоставляет работодателям рекомендации по проведению собеседований, а также списки возможных решений для оценки и адаптации сотрудников, больных раком. [251]
У женщин в шесть раз больше шансов быть разлученными или разлученными вскоре после постановки диагноза рака или рассеянного склероза, чем у мужчин. Врачи нейроонкологической практики заметили, что развод происходит почти всегда, когда пациенткой является жена. [252] [253]
Поскольку рак представляет собой класс болезней, [254] [255] маловероятно, что когда-либо будет существовать единое « лекарство от рака », так же как и не будет единого лечения от всех инфекционных заболеваний . [256] Когда-то ошибочно считалось, что ингибиторы ангиогенеза потенциально могут стать « серебряной пулей », применимой ко многим типам рака. [257] Ингибиторы ангиогенеза и другие противораковые средства используются в сочетании для снижения заболеваемости и смертности от рака. [258]
Экспериментальные методы лечения рака изучаются в клинических испытаниях для сравнения предлагаемого лечения с лучшими существующими методами лечения. Методы лечения, оказавшиеся успешными при одном типе рака, могут быть протестированы на других типах. [259] Диагностические тесты находятся в стадии разработки, чтобы лучше нацеливать правильное лечение на нужных пациентов с учетом их индивидуальной биологии. [260]
Исследования рака фокусируются на следующих вопросах:
Улучшение понимания молекулярной биологии и клеточной биологии благодаря исследованиям рака привело к появлению новых методов лечения рака с тех пор, как президент США Ричард Никсон объявил « войну раку » в 1971 году. С тех пор страна потратила более 200 миллиардов долларов на исследования рака, в том числе ресурсы государственного и частного секторов. [261] Уровень смертности от рака (с поправкой на численность и возраст населения) снизился на пять процентов в период с 1950 по 2005 год. [262]
Конкуренция за финансовые ресурсы, по-видимому, подавляет творчество, сотрудничество, принятие риска и оригинальное мышление, необходимые для фундаментальных открытий, неоправданно отдавая предпочтение исследованиям с низким уровнем риска, направленным на небольшие постепенные достижения, по сравнению с более рискованными и инновационными исследованиями. Другими последствиями конкуренции, по-видимому, являются многочисленные исследования с впечатляющими заявлениями, результаты которых не могут быть воспроизведены, а также порочные стимулы, которые поощряют вузы-получатели грантов расти без достаточных инвестиций в свои собственные преподаватели и оборудование. [263] [264] [265] [266]
Виротерапия , в которой используются конвертированные вирусы, изучается.
После пандемии COVID-19 возникли опасения, что исследования и лечение рака замедляются. [267] [268]
Рак поражает примерно 1 из 1000 беременных женщин. Наиболее распространенные виды рака, обнаруживаемые во время беременности, такие же, как и наиболее распространенные виды рака, встречающиеся у небеременных женщин в детородном возрасте: рак молочной железы, рак шейки матки, лейкемия, лимфома, меланома, рак яичников и колоректальный рак. [269]
Диагностировать новый рак у беременной женщины сложно, отчасти потому, что любые симптомы обычно считаются обычным дискомфортом, связанным с беременностью. В результате рак обычно обнаруживается на несколько более поздней стадии, чем в среднем. Некоторые процедуры визуализации, такие как МРТ (магнитно-резонансная томография), компьютерная томография , ультразвуковое исследование и маммография с защитой плода, считаются безопасными во время беременности; некоторые другие, такие как ПЭТ-сканирование , нет. [269]
Лечение в целом такое же, как и для небеременных женщин. Однако во время беременности обычно избегают облучения и радиоактивных препаратов, особенно если доза для плода может превышать 100 сГр. В некоторых случаях некоторые или все методы лечения откладываются до рождения, если рак диагностируется на поздних сроках беременности. Ранние роды часто используются для ускорения начала лечения. Хирургическое вмешательство в целом безопасно, но операции на органах малого таза в первом триместре могут привести к выкидышу. Некоторые методы лечения, особенно некоторые химиотерапевтические препараты, назначаемые в первом триместре , повышают риск врожденных дефектов и потери беременности (самопроизвольные аборты и мертворождения). [269]
Плановые аборты не требуются и при наиболее распространенных формах и стадиях рака не улучшают выживаемость матери. В некоторых случаях, например, при запущенном раке матки, беременность не может быть продолжена, а в других пациентка может прервать беременность, чтобы начать агрессивную химиотерапию. [269]
Некоторые методы лечения могут повлиять на способность матери рожать естественным путем или кормить грудью. [269] Рак шейки матки может потребовать родов путем кесарева сечения . Облучение груди снижает способность молочной железы вырабатывать молоко и увеличивает риск мастита . Кроме того, когда химиотерапия проводится после рождения, многие препараты попадают в грудное молоко, что может нанести вред ребенку. [269]
Ветеринарная онкология , специализирующаяся в основном на кошках и собаках, становится растущей специальностью в богатых странах, и здесь могут быть предложены основные формы лечения людей, такие как хирургия и лучевая терапия. Наиболее распространенные типы рака различаются, но бремя рака у домашних животных кажется таким же высоким, как и у людей. Животные, обычно грызуны, часто используются в исследованиях рака, а исследования естественных видов рака у более крупных животных могут принести пользу исследованиям рака у человека. [270]
Данные о диких животных по-прежнему ограничены. Тем не менее, исследование, опубликованное в 2022 году и изучавшее риск развития рака у (неодомашненных) млекопитающих в зоопарках, принадлежащих к 191 виду, 110 148 особям, продемонстрировало, что рак является повсеместным заболеванием млекопитающих и может возникнуть в любом месте филогении млекопитающих. [271] Это исследование также показало, что риск рака неравномерно распределен среди млекопитающих. Например, виды отряда Carnivora особенно склонны к поражению раком (например, более 25% дымчатых леопардов , ушастых лисиц и красных волков умирают от рака), в то время как копытные (особенно парнокопытные ), по-видимому, постоянно сталкиваются с раком. низкие риски рака.
У людей, не являющихся людьми, также было описано несколько типов трансмиссивного рака , при котором рак распространяется между животными путем передачи самих опухолевых клеток. Это явление наблюдается у собак с саркомой Стикера (также известной как трансмиссивная венерическая опухоль собак) и у тасманских дьяволов с опухолевой болезнью лица дьявола (DFTD). [272]
Термин « окружающая среда» относится не только к воздуху, воде и почве, но также к веществам и условиям дома и на рабочем месте, включая диету, курение, алкоголь, наркотики, воздействие химических веществ, солнечный свет, ионизирующее излучение, электромагнитные поля, инфекционные агенты, и т. д. Образ жизни, экономические и поведенческие факторы – все это аспекты нашей окружающей среды.
Самый убедительный вывод, полученный на основе десятилетий исследований стрессоров и рака, заключается в том, что стрессовые события могут быть связаны со снижением выживаемости при раке, но, вероятно, не связаны с заболеваемостью (Chida et al. 2008).
{{cite web}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )Последнее обновление автора: 20 сентября 2022 г.{{cite web}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
В данную статью включен текст из этого источника, находящегося в свободном доступе .Независимо от обстоятельств следует ожидать определенной неснижаемой фоновой заболеваемости раком: мутаций никогда нельзя полностью избежать, поскольку они являются неизбежным следствием фундаментальных ограничений точности репликации ДНК, как обсуждается в Глава 5. Если бы человек мог жить достаточно долго, то неизбежно, что хотя бы одна из его клеток со временем накопила бы набор мутаций, достаточный для развития рака.
