Анестезия или анестезия — это состояние контролируемой временной потери чувствительности или сознания, вызываемой в медицинских или ветеринарных целях. Оно может включать частичное или полное обезболивание (облегчение или предотвращение боли ), паралич (расслабление мышц), амнезию (потерю памяти) и потерю сознания . Человек, находящийся под действием анестезирующих препаратов, называется анестезируемым .
Анестезия позволяет безболезненно выполнять процедуры, которые в противном случае потребовали бы физического сдерживания у человека, не находящегося под наркозом, или были бы иным образом технически невыполнимы. Существуют три широкие категории анестезии:
При подготовке к медицинской или ветеринарной процедуре врач выбирает один или несколько препаратов для достижения типов и степени анестезиологических характеристик, соответствующих типу процедуры и конкретному пациенту. Типы используемых препаратов включают общие анестетики , местные анестетики , снотворные , диссоциативы , седативные средства , вспомогательные средства , нервно-мышечные блокаторы , наркотики и анальгетики .
Риски осложнений во время или после анестезии часто трудно отделить от рисков самой процедуры, во время которой проводится анестезия, но в основном они связаны с тремя факторами: здоровьем человека, сложностью и стрессом самой процедуры. и техника анестезии. Из этих факторов наибольшее влияние оказывает здоровье человека. Основные периоперационные риски могут включать смерть, сердечный приступ и легочную эмболию , тогда как незначительные риски могут включать послеоперационную тошноту и рвоту и повторную госпитализацию . Некоторые состояния, такие как токсичность местных анестетиков, травма дыхательных путей или злокачественная гипертермия , могут быть напрямую связаны с конкретными анестезирующими препаратами и методами.
Цель анестезии можно свести к трем основным целям или конечным точкам: [2] : 236
Различные виды анестезии по-разному влияют на конечные точки. Например, регионарная анестезия влияет на анальгезию; седативные средства бензодиазепинового типа (используемые для седации или « сумеречной анестезии ») способствуют амнезии ; и общие анестетики могут повлиять на все конечные точки. Целью анестезии является достижение конечных результатов, необходимых для данной хирургической процедуры, с наименьшим риском для субъекта.
Для достижения целей анестезии препараты действуют на разные, но взаимосвязанные участки нервной системы. Гипноз, например, возникает посредством воздействия на ядра мозга и аналогичен активации сна . В результате люди становятся менее осведомленными и менее реагирующими на вредные раздражители . [2] : 245
Потеря памяти ( амнезия ) возникает в результате воздействия лекарств на несколько (но определенных) участков мозга. Воспоминания создаются как декларативные , так и недекларативные в несколько этапов ( краткосрочных , долговременных , длительных ), сила которых определяется силой связей между нейронами, называемой синаптической пластичностью . [2] : 246 Каждый анестетик вызывает амнезию за счет уникального воздействия на формирование памяти в различных дозах. Ингаляционные анестетики надежно вызывают амнезию за счет общего подавления активности ядер в дозах ниже тех, которые необходимы для потери сознания. Такие препараты, как мидазолам , вызывают амнезию разными путями, блокируя формирование долговременных воспоминаний. [2] : 249
Тем не менее, человек может видеть сны во время наркоза или осознавать процедуру, несмотря на то, что под наркозом нет никаких признаков этого. Подсчитано, что 22% людей видят сны во время общей анестезии и в 1–2 случаях на 1000 наблюдается некоторое сознание, называемое « осознанием во время общей анестезии ». [2] : 253 Неизвестно, видят ли животные, кроме человека, сны во время общей анестезии.
Анестезия уникальна тем, что она не является прямым средством лечения; скорее, это позволяет врачу делать то, что может лечить, диагностировать или излечивать недуг, который в противном случае был бы болезненным или сложным. Таким образом, лучший анестетик – это тот, который имеет наименьший риск для пациента и при этом достигает конечных результатов, необходимых для завершения процедуры. Первым этапом анестезии является предоперационная оценка риска, состоящая из сбора анамнеза , физического осмотра и лабораторных анализов . Диагностика предоперационного физического состояния пациента позволяет врачу минимизировать анестезиологические риски. Хорошо заполненная история болезни позволит поставить правильный диагноз в 56% случаев, а при физическом осмотре эта вероятность увеличивается до 73%. Лабораторные тесты помогают поставить диагноз, но только в 3% случаев, что подчеркивает необходимость сбора полного анамнеза и физического обследования перед применением анестезии. Неправильная предоперационная оценка или подготовка являются основной причиной 11% всех побочных эффектов анестезии. [2] : 1003
Безопасная анестезиологическая помощь во многом зависит от хорошо функционирующей команды высококвалифицированных медицинских работников. Медицинская специальность , посвященная анестезии, называется анестезиологией , а врачи, специализирующиеся в этой области, называются анестезиологами. [3] Дополнительные медицинские работники, участвующие в обеспечении анестезии, имеют разные звания и роли в зависимости от юрисдикции и включают в себя медсестер- анестезиологов , медсестер -анестезиологов , помощников анестезиологов , техников-анестезиологов , помощников анестезиологов , практикующих врачей операционных отделений и анестезиологов-технологов . Международные стандарты безопасной практики анестезии, совместно одобренные Всемирной организацией здравоохранения и Всемирной федерацией обществ анестезиологов , настоятельно рекомендуют, чтобы анестезия проводилась под контролем или под руководством анестезиологов, за исключением минимальной седации или поверхностных процедур, выполняемых под контролем анестезиологов. местная анестезия. [3] Обученный и бдительный анестезиолог должен постоянно заботиться о пациенте; если поставщик услуг не является анестезиологом, им должен руководить и контролировать его анестезиолог на местном уровне, а в странах или местах, где это невозможно, уход должен проводиться наиболее квалифицированным местным специалистом в рамках региональной или национальной структуры под руководством анестезиолога. [3] Независимо от поставщика услуг применяются одни и те же минимальные стандарты безопасности пациентов , включая непрерывный клинический и биометрический мониторинг оксигенации тканей, перфузии и артериального давления; подтверждение правильности размещения устройств обеспечения проходимости дыхательных путей путем аускультации и обнаружения углекислого газа ; использование Контрольного списка ВОЗ по хирургической безопасности ; и безопасное дальнейшее лечение пациента после процедуры. [3]
Одна часть оценки риска основана на состоянии здоровья пациента. Американское общество анестезиологов разработало шестиуровневую шкалу, которая стратифицирует предоперационное физическое состояние пациента. Это называется классификацией физического состояния ASA . Шкала оценивает риск, поскольку общее состояние здоровья пациента связано с применением анестетика. [4]
Более подробный предоперационный анамнез направлен на выявление генетических нарушений (таких как злокачественная гипертермия или дефицит псевдохолинэстеразы ), привычек ( употребление табака , наркотиков и алкоголя ), физических признаков (таких как ожирение или затрудненные дыхательные пути ) и любых сопутствующих заболеваний (особенно сердечно-сосудистые и респираторные заболевания ), которые могут повлиять на эффективность анестетика. Физическое обследование помогает количественно оценить влияние всего, что обнаружено в истории болезни, в дополнение к лабораторным анализам. [2] : 1003–09.
Помимо общих оценок состояния здоровья пациента, при анестезии также необходимо учитывать оценку конкретных факторов, связанных с операцией. Например, анестезия во время родов должна учитывать не только мать, но и ребенка. Рак и опухоли , поражающие легкие или горло , создают особые проблемы для общей анестезии . После определения состояния здоровья пациента, подвергающегося анестезии, и конечных точек, необходимых для завершения процедуры, можно выбрать тип анестетика. Выбор хирургического метода и техники анестезии направлен на снижение риска осложнений, сокращение времени, необходимого для восстановления, и минимизацию реакции хирургического стресса .
Анестезия представляет собой комбинацию конечных результатов (обсуждаемых выше), которых достигают лекарства, действующие на разные, но перекрывающиеся участки центральной нервной системы . Общая анестезия (в отличие от седации или регионарной анестезии) преследует три основные цели: отсутствие движения ( паралич ), потеря сознания и притупление реакции на стресс . На заре анестезии анестетики могли надежно достигать первых двух результатов, позволяя хирургам выполнять необходимые процедуры, но многие пациенты умирали, потому что резкие скачки артериального давления и пульса, вызванные хирургическим повреждением, в конечном итоге были вредными. В конце концов, необходимость притупления реакции на хирургический стресс была выявлена Харви Кушингом , который вводил местный анестетик перед операцией грыжи . [2] : 30 Это привело к разработке других препаратов, которые могли бы притупить реакцию, что приведет к снижению уровня хирургической смертности .
Наиболее распространенным подходом к достижению конечных точек общей анестезии является использование ингаляционных общих анестетиков. Каждый анестетик имеет свою собственную эффективность, которая коррелирует с его растворимостью в масле. Эта взаимосвязь существует, поскольку лекарства непосредственно связываются с полостями белков центральной нервной системы, хотя было описано несколько теорий действия общих анестетиков . Считается, что ингаляционные анестетики оказывают свое воздействие на различные части центральной нервной системы. Например, иммобилизирующий эффект ингаляционных анестетиков обусловлен воздействием на спинной мозг , тогда как седация, гипноз и амнезия затрагивают участки головного мозга. [2] : 515 Эффективность ингаляционного анестетика количественно оценивается по его минимальной альвеолярной концентрации (МАК). MAC — это процентная доза анестетика, которая предотвратит реакцию на болевой раздражитель у 50% субъектов. Чем выше МАК, как правило, тем менее эффективен анестетик.
Идеальный анестетик должен обеспечивать гипноз, амнезию, аналгезию и мышечную релаксацию без нежелательных изменений артериального давления, пульса или дыхания. В 1930-х годах врачи начали дополнять ингаляционные общие анестетики внутривенными общими анестетиками. Комбинированные препараты обеспечивали лучший профиль риска для субъекта, находящегося под наркозом, и более быстрое выздоровление. Позже было показано, что комбинация препаратов снижает вероятность смерти в первые семь дней после наркоза. Например, пропофол (инъекция) может использоваться для начала действия анестетика, фентанил (инъекция) — для притупления реакции на стресс, мидазолам (инъекция) — для обеспечения амнезии, а севофлуран (вдыхание) во время процедуры — для поддержания эффекта. Совсем недавно было разработано несколько препаратов для внутривенного введения, которые при желании позволяют полностью отказаться от ингаляционных общих анестетиков. [2] : 720
Основным инструментом в системе доставки ингаляционного анестетика является наркозный аппарат . Он оснащен испарителями , вентиляторами , анестезиологическим дыхательным контуром, системой удаления отходящих газов и манометрами. Целью наркозного аппарата является подача анестезирующего газа под постоянным давлением, кислорода для дыхания и удаление углекислого газа или других отработанных анестезирующих газов. Поскольку ингаляционные анестетики огнеопасны, были разработаны различные контрольные списки для подтверждения того, что аппарат готов к использованию, что функции безопасности активны и опасность поражения электрическим током устранена. [5] Внутривенный анестетик вводится либо болюсно , либо с помощью инфузионного насоса . Существует также множество инструментов меньшего размера, используемых для обеспечения проходимости дыхательных путей и наблюдения за пациентом. Общей нитью современного оборудования в этой области является использование отказоустойчивых систем, которые снижают вероятность катастрофического неправильного использования машины. [6]
Пациенты, находящиеся под общим наркозом, должны проходить постоянный физиологический мониторинг для обеспечения безопасности. В США Американское общество анестезиологов (ASA) установило минимальные рекомендации по наблюдению за пациентами, получающими общую анестезию, регионарную анестезию или седацию. К ним относятся электрокардиография (ЭКГ), частота сердечных сокращений, артериальное давление, газы вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, насыщение крови кислородом (пульсоксиметрия) и температура. [7] В Великобритании Ассоциация анестезиологов (AAGBI) установила минимальные рекомендации по мониторингу общей и регионарной анестезии. При небольших операциях это обычно включает мониторинг частоты сердечных сокращений , насыщения кислородом , артериального давления , а также концентрации кислорода , углекислого газа и ингаляционных анестетиков на вдохе и выдохе. При более инвазивной хирургии мониторинг может также включать температуру, диурез, артериальное давление, центральное венозное давление , давление в легочной артерии и давление окклюзии легочной артерии , сердечный выброс , мозговую активность и нервно-мышечную функцию. Кроме того, в операционной необходимо следить за температурой и влажностью окружающей среды, а также за накоплением выдыхаемых ингаляционных анестетиков, которые могут нанести вред здоровью персонала операционной. [8]
Седация (также называемая диссоциативной анестезией или сумеречной анестезией ) оказывает снотворное , седативное , анксиолитическое , амнестическое , противосудорожное и централизованно расслабляющее действие на мышцы. С точки зрения человека, вводящего седацию, пациент выглядит сонным, расслабленным и забывчивым, что позволяет ему легче завершить неприятные процедуры. Седативные средства, такие как бензодиазепины, обычно назначаются вместе с обезболивающими (например, наркотиками или местными анестетиками или и тем, и другим), поскольку сами по себе они не обеспечивают значительного облегчения боли . [9]
С точки зрения субъекта, получающего седативное средство, эффектом является чувство общего расслабления, амнезия (потеря памяти) и быстрое течение времени. Многие препараты могут оказывать седативное действие, включая бензодиазепины , пропофол , тиопентал , кетамин и ингаляционные общие анестетики. Преимущество седации перед общей анестезией заключается в том, что она, как правило, не требует поддержки дыхательных путей или дыхания (без интубации трахеи или искусственной вентиляции легких ) и может оказывать меньшее воздействие на сердечно-сосудистую систему , что может повысить запас безопасности при некоторые пациенты. [2] : 736
Когда боль блокируется в какой-либо части тела с помощью местных анестетиков , это обычно называется регионарной анестезией. Существует много типов регионарной анестезии: инъекции проводятся либо в саму ткань, в вену, питающую эту область, либо вокруг нервного ствола, обеспечивающего чувствительность этой области. Последние называются нервными блокадами и делятся на периферические или центральные нервные блокады.
Ниже приведены виды регионарной анестезии: [2] : 926–31.
Кокрейновский обзор 2018 года обнаружил доказательства умеренного качества о том, что регионарная анестезия может снизить частоту стойких послеоперационных болей (ППБ) от 3 до 18 месяцев после торакотомии и от 3 до 12 месяцев после кесарева сечения . [11] Доказательства низкого качества были обнаружены через 3–12 месяцев после операции по поводу рака молочной железы. [11] В этом обзоре признаются определенные ограничения, которые влияют на его применимость за пределами рассмотренных операций и методов регионарной анестезии. [11]
Когда местный анестетик вводится вокруг нерва большего диаметра, который передает ощущения от всей области, это называется блокадой нерва или региональной блокадой нерва. Блокады нервов обычно используются в стоматологии, когда блокируется нижнечелюстной нерв при процедурах на нижних зубах. При использовании нервов большего диаметра (например, межлестничная блокада для верхних конечностей или блокада поясничного отдела для нижних конечностей) нерв и положение иглы локализуются с помощью ультразвука или электрической стимуляции. Фактические данные подтверждают использование ультразвукового контроля отдельно или в сочетании со стимуляцией периферических нервов, поскольку оно превосходит сенсорный и моторный блок, снижает потребность в дополнительных добавках и уменьшает количество осложнений. [12] Из-за большого количества местного анестетика, необходимого для воздействия на нерв, необходимо учитывать максимальную дозу местного анестетика. Блокады нервов также используются в виде непрерывной инфузии после серьезных операций, таких как операции по замене коленного, тазобедренного и плечевого суставов, и могут быть связаны с меньшими осложнениями. [13] Блокады нервов также связаны с меньшим риском неврологических осложнений по сравнению с более центральными эпидуральными или спинальными нейроаксиальными блокадами. [2] : 1639–1641 гг.
Центральная нейроаксиальная анестезия представляет собой инъекцию местного анестетика вокруг спинного мозга для обеспечения анальгезии в области живота , таза или нижних конечностей . Его разделяют на спинальный (инъекция в субарахноидальное пространство ), эпидуральный (инъекция за пределы субарахноидального пространства в эпидуральное пространство) и каудальный (инъекция в конский хвост или хвостовой конец спинного мозга). Спинальная и эпидуральная анестезия являются наиболее часто используемыми формами центральной нейроаксиальной блокады.
Спинальная анестезия представляет собой «однократную» инъекцию, которая обеспечивает быстрое начало и глубокую сенсорную анестезию при более низких дозах анестетика и обычно связана с нервно-мышечной блокадой (потерей мышечного контроля). В эпидуральной анестезии используются большие дозы анестетика, вводимые через постоянный катетер, что позволяет усилить действие анестетика, если его эффекты начнут исчезать. Эпидуральная анестезия обычно не влияет на мышечный контроль.
Поскольку центральная нейроаксиальная блокада вызывает расширение артериальных и венозных сосудов, часто наблюдается падение артериального давления . Это падение в значительной степени обусловлено венозной стороной системы кровообращения , которая удерживает 75% объема циркулирующей крови . Физиологический эффект намного сильнее, когда блок расположен выше 5-го грудного позвонка . Неэффективная блокада чаще всего возникает из-за неадекватного анксиолиза или седации , а не из-за неэффективности самой блокады. [2] : 1611
Ноцицепция (болевое ощущение) не запрограммирована в организме. Напротив, это динамический процесс, в котором постоянные болевые стимулы могут повысить чувствительность системы и либо затруднить управление болью, либо способствовать развитию хронической боли. По этой причине упреждающее лечение острой боли может уменьшить как острую, так и хроническую боль и адаптировано к хирургическому вмешательству, среде, в которой оно проводится (стационарное/амбулаторное лечение), и индивидуальному человеку. [2] : 2757
Лечение боли подразделяется на упреждающее или по требованию. Обезболивающие препараты, принимаемые по требованию, обычно включают опиоидные или нестероидные противовоспалительные препараты , но могут также использоваться новые подходы, такие как ингаляция закиси азота [14] или кетамин . [15] Лекарства по требованию могут назначаться врачом («по мере необходимости») или пациентом с использованием аналгезии, контролируемой пациентом (PCA). Было показано, что PCA обеспечивает немного лучший контроль боли и повышает удовлетворенность пациентов по сравнению с традиционными методами. [16] Общие превентивные подходы включают эпидуральную нейроаксиальную блокаду [17] или блокаду нервов. [14] В одном обзоре, посвященном контролю боли после операции на брюшной аорте, было обнаружено, что эпидуральная блокада обеспечивает лучшее облегчение боли (особенно во время движения) в период до трех послеоперационных дней. Это сокращает продолжительность послеоперационной интубации трахеи примерно вдвое. Эпидуральная аналгезия также снижает частоту возникновения длительной послеоперационной искусственной вентиляции легких и инфаркта миокарда . [18]
Риски и осложнения, связанные с анестезией, классифицируются либо на заболеваемость (заболевание или расстройство, возникающее в результате анестезии), либо на смертность (смерть, наступившая в результате анестезии). Количественная оценка того, как анестезия способствует заболеваемости и смертности, может быть затруднена, поскольку здоровье пациента до операции и сложность хирургической процедуры также могут способствовать рискам.
До появления анестезии в начале 19 века физиологический стресс во время операции вызывал серьезные осложнения и множество смертей от шока . Чем быстрее была проведена операция, тем ниже частота осложнений (что приводит к сообщениям об очень быстрых ампутациях). Появление анестезии позволило выполнить более сложную и жизненно важную операцию, уменьшило физиологический стресс операции, но добавило элемент риска. Спустя два года после введения эфирных анестетиков было зарегистрировано первое событие смерти, непосредственно связанное с применением наркоза. [20]
Заболеваемость может быть тяжелой ( инфаркт миокарда , пневмония , легочная эмболия , почечная недостаточность / хроническая болезнь почек , послеоперационная когнитивная дисфункция и аллергия ) или незначительной (незначительная тошнота , рвота, повторная госпитализация). Обычно существует совпадение факторов, способствующих заболеваемости и смертности, между состоянием здоровья пациентов, типом выполняемой операции и анестезией. Чтобы понять относительный риск каждого способствующего фактора, учтите, что уровень смертности, полностью связанный со здоровьем пациента, составляет 1:870. Сравните это с уровнем смертности, полностью приписываемой хирургическим факторам (1:2860) или только анестезии (1:185056), что показывает, что единственным важнейшим фактором смертности от анестезии является здоровье пациента. Эти статистические данные также можно сравнить с первым подобным исследованием смертности при анестезии, проведенным в 1954 году, в котором сообщалось о уровне смертности от всех причин 1:75 и о показателе смертности, связанном только с анестезией, 1:2680. [2] : 993 Невозможно достоверно провести прямые сравнения статистики смертности с течением времени и в разных странах из-за различий в стратификации факторов риска, однако есть свидетельства того, что анестезия значительно улучшила безопасность [21] , но в какой степени является неопределенным. [19]
Вместо того, чтобы указывать фиксированный уровень заболеваемости или смертности, сообщается, что многие факторы способствуют относительному риску процедуры и анестезии в сочетании. Например, операция у человека в возрасте 60–79 лет подвергает пациента риску в 2,3 раза выше, чем у человека моложе 60 лет. Наличие показателя ASA 3, 4 или 5 подвергает человека риску в 10,7 раз выше, чем у человека с показателем ASA 1 или 2. Другие переменные включают возраст старше 80 лет (риск в 3,3 раза выше, чем у лиц моложе 60 лет), пол (женщины). имеют более низкий риск 0,8), срочность процедуры (чрезвычайные ситуации имеют больший риск в 4,4 раза), опыт лица, выполняющего процедуру (менее 8 лет опыта и/или менее 600 случаев имеют больший риск в 1,1 раза) и тип анестезии (регионарные анестетики представляют меньший риск, чем общие анестетики). [2] : 984 Акушерство , очень молодые и очень старые люди подвергаются большему риску осложнений, поэтому, возможно, потребуется принять дополнительные меры предосторожности. [2] : 969–86.
14 декабря 2016 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов выпустило сообщение общественной безопасности, предупреждающее, что «повторное или длительное использование общих анестетиков и седативных препаратов во время операций или процедур у детей младше 3 лет или у беременных женщин в третьем триместре может повлиять на развитие детского мозга». [22] Предупреждение подверглось критике со стороны Американской коллегии акушеров и гинекологов, которая указала на отсутствие прямых доказательств использования препарата беременными женщинами и на возможность того, что «это предупреждение может ненадлежащим образом отговорить поставщиков услуг от оказания медицинской помощи во время беременности». [23] Защитники интересов пациентов отметили, что рандомизированное клиническое исследование было бы неэтичным, что механизм травмы хорошо известен на животных, и что исследования показали, что многократное использование анестетика значительно увеличивает риск развития нарушений обучаемости у маленьких детей. с коэффициентом риска 2,12 (95% доверительный интервал 1,26–3,54). [24]
Непосредственное время после анестезии называется появлением . Выход из-под общей анестезии или седации требует тщательного наблюдения, поскольку риск осложнений все еще существует. [25] Тошнота и рвота наблюдаются в 9,8% случаев, но их частота зависит от типа анестезии и процедуры. Необходимость в поддержке проходимости дыхательных путей возникает у 6,8%, может наблюдаться задержка мочи (чаще встречается у лиц старше 50 лет) и артериальная гипотония у 2,7%. Гипотермия , дрожь и спутанность сознания также часто наблюдаются в ближайшем послеоперационном периоде из-за отсутствия движения мышц (и последующего отсутствия тепловыделения) во время процедуры. [2] : 2707 Кроме того, редким проявлением в постанестезиологическом периоде может быть возникновение функционального неврологического симптоматического расстройства (ФНСД). [26]
Послеоперационная когнитивная дисфункция (также известная как ПОКД и постнаркозная спутанность сознания) — это нарушение когнитивных функций после операции. Его также можно по-разному использовать для описания возникающего делирия (спутанность сознания сразу после операции) и ранней когнитивной дисфункции (снижение когнитивной функции в первую послеоперационную неделю). Хотя эти три состояния (делирий, ранняя ПОКД и долговременная ПОКД) разделены, наличие делирия после операции предсказывает наличие ранней ПОКД. По-видимому, не существует связи между делирием или ранним ПОКД и длительным течением ПОКД. [27] Согласно недавнему исследованию, проведенному в Медицинской школе Дэвида Геффена при Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе , на пути обратно к сознанию мозг проходит через серию кластеров активности или «концентраторов». Эндрю Хадсон, доцент кафедры анестезиологии, утверждает: «Восстановление после анестезии — это не просто результат «пересыхания» анестезии, но также и того, что мозг находит путь обратно через лабиринт возможных состояний активности к тем, которые позволяют сознательный опыт. Проще говоря, мозг перезагружается». [28]
Долгосрочное ПОКД — это незначительное ухудшение когнитивных функций, которое может длиться неделями, месяцами или дольше. Чаще всего родственники человека сообщают о недостатке внимания, памяти и потере интереса к занятиям, ранее дорогим человеку (например, кроссвордам). Аналогичным образом, работающие люди могут сообщать о неспособности выполнять задачи с той же скоростью, с которой они могли это делать раньше. [29] Имеются убедительные доказательства того, что ПОКД возникает после операции на сердце, и основной причиной его возникновения является образование микроэмболий . ПОКД также встречается при несердечных хирургических вмешательствах. Его причины при несердечной хирургии менее ясны, но пожилой возраст является фактором риска его возникновения. [2] : 2805–16.
Первые попытки общей анестезии, вероятно, были связаны с лечением травами , применявшимися в доисторические времена . Алкоголь — одно из старейших известных успокаивающих средств , его использовали в древней Месопотамии тысячи лет назад. [30] Говорят, что шумеры выращивали и собирали опийный мак ( Papaver somniferum ) в Нижней Месопотамии еще в 3400 году до нашей эры . [31] [32] У древних египтян были некоторые хирургические инструменты, [33] [34] , а также грубые анальгетики и седативные средства, включая, возможно, экстракт, приготовленный из плодов мандрагоры . [35]
В Китае Бянь Цюэ ( китайский : 扁鹊, Уэйд-Джайлс : Пьен Цяо , ок. 300 г. до н.э. ) был легендарным китайским терапевтом и хирургом, который, как сообщается, использовал общую анестезию для хирургических процедур. [ нужна цитата ] Несмотря на это, именно китайского врача Хуа То историки считали первой поддающейся проверке исторической фигурой, разработавшей тип смеси анестезии, хотя его рецепт еще не полностью раскрыт. [36]
По всей Европе, Азии и Америке для анестезии использовались различные виды Solanum , содержащие мощные тропановые алкалоиды . В Италии 13-го века Теодорих Боргоньони использовал аналогичные смеси вместе с опиатами, чтобы вызвать потерю сознания, а лечение комбинированными алкалоидами оказалось основой анестезии до 19-го века. Местные анестетики использовались в цивилизации инков , где шаманы жевали листья коки и проводили операции на черепе, сплевывая в нанесенные ими раны для обезболивания. [37] Позже кокаин был выделен и стал первым эффективным местным анестетиком. Впервые он был использован в 1859 году Карлом Коллером по предложению Зигмунда Фрейда в глазной хирургии в 1884 году. [38] Немецкий хирург Август Бир (1861–1949) был первым, кто применил кокаин для интратекальной анестезии в 1898 году . [39] Румынский хирург Николае Раковицеану-Питешти (1860–1942) был первым, кто применил опиоиды для интратекальной аналгезии; он представил свой опыт в Париже в 1901 году. [40]
«Снотворная губка» («губка для сна»), используемая арабскими врачами, была завезена в Европу медицинской школой Салерно в конце XII века и Уго Боргоньони (1180–1258) в XIII веке. Губку популяризировал и описал сын Уго и коллега-хирург Теодорих Боргоньони (1205–1298). При этом методе обезболивания губку пропитывали раствором опиума, мандрагоры , сока болиголова и других веществ. Затем губку сушили и хранили; непосредственно перед операцией губку смачивали и подносили под нос больного. Когда все прошло хорошо, дым лишил человека сознания. [41]
Самый известный анестетик, эфир , возможно, был синтезирован еще в 8 веке, [42] [43], но потребовалось много столетий, чтобы оценить его анестезиологическое значение, хотя врач и эрудит 16 века Парацельс заметил, что цыплята производят дыхнув, он не только заснул, но и не почувствовал боли. К началу 19 века эфир использовался людьми, но только как рекреационный наркотик . [44]
Тем временем в 1772 году английский учёный Джозеф Пристли открыл газ закись азота . Первоначально люди думали, что этот газ смертелен даже в малых дозах, как и некоторые другие оксиды азота . Однако в 1799 году британский химик и изобретатель Хамфри Дэви решил это выяснить, проведя эксперимент на себе. К своему удивлению, он обнаружил, что закись азота заставляет его смеяться, поэтому он прозвал ее «веселящим газом». [45] В 1800 году Дэви писал о потенциальных анестезирующих свойствах закиси азота при облегчении боли во время операции, но в то время никто не занимался этим вопросом дальше. [45]
14 ноября 1804 года Ханаока Сэйсю , японский врач, стал первым человеком, успешно проведшим операцию под общим наркозом . [46] Ханаока изучил традиционную японскую медицину, а также импортированную из Голландии европейскую хирургию и китайскую медицину. После многих лет исследований и экспериментов он, наконец, разработал формулу, которую назвал цусенсан (также известную как мафутсу-сан), в которой сочетаются корейская ипомея и другие травы. [47]
Успех Ханаока в выполнении этой безболезненной операции вскоре стал широко известен, и пациенты стали прибывать со всех концов Японии. Ханаока выполнил множество операций с использованием цусенсан, включая резекцию злокачественных опухолей , извлечение камней из мочевого пузыря и ампутацию конечностей. [48] Перед своей смертью в 1835 году Ханаока провел более 150 операций по поводу рака молочной железы. Однако это открытие не принесло пользы остальному миру до 1854 года, поскольку национальная политика изоляции сёгуната Токугава не позволяла публиковать достижения Ханаока до тех пор, пока изоляция не закончится. [49] Прошло почти сорок лет, прежде чем Кроуфорд Лонг , которого на Западе называют изобретателем современных анестетиков , применил общую анестезию в Джефферсоне, штат Джорджия . [50]
Лонг заметил, что его друзья не чувствовали боли, когда поранились, шатаясь под воздействием диэтилового эфира. Он сразу подумал о его потенциале в хирургии. К счастью, у участника одного из этих «эфирных шалостей», студента по имени Джеймс Венейбл, были две небольшие опухоли, которые он хотел удалить. Но, опасаясь боли во время операции, Венейбл продолжал откладывать операцию. Поэтому Лонг предложил провести операцию под воздействием эфира. Венейбл согласился, и 30 марта 1842 года ему сделали безболезненную операцию. Однако Лонг не объявил о своем открытии до 1849 года. [51]
.jpg/1280px-Southworth_&_Hawes_-_First_etherized_operation_(re-enactment).jpg)
Хорас Уэллс провел первую публичную демонстрацию ингаляционного анестетика в Массачусетской больнице общего профиля в Бостоне в 1845 году. Однако закись азота была введена неправильно, и человек вскрикнул от боли . [52] 16 октября 1846 года бостонский дантист Уильям Томас Грин Мортон провел успешную демонстрацию использования диэтилового эфира студентам-медикам в том же месте. [53] Мортон, который не знал о предыдущей работе Лонга, был приглашен в Массачусетскую больницу общего профиля, чтобы продемонстрировать свою новую технику безболезненной хирургии. После того, как Мортон провел анестезию, хирург Джон Коллинз Уоррен удалил опухоль на шее Эдварда Гилберта Эбботта . Это произошло в хирургическом амфитеатре, который теперь называется Эфирным Куполом . Ранее скептически настроенный Уоррен был впечатлен и заявил: «Джентльмены, это не обман». Вскоре после этого в письме Мортону врач и писатель Оливер Венделл Холмс-старший предложил назвать производимое состояние «анестезией», а процедуру — «анестетиком». [44]
Мортон сначала пытался скрыть истинную природу своего анестетика, называя его Летеоном. Он получил патент США на свое вещество, но новости об успешном применении анестетика быстро распространились к концу 1846 года. Уважаемые хирурги в Европе, в том числе Листон , Диффенбах , Пирогов и Сайм , быстро провели многочисленные операции с эфиром. Врач американского происхождения Бутт призвал лондонского дантиста Джеймса Робинсона провести стоматологическую процедуру на мисс Лонсдейл. Это был первый случай работы оператора-анестезиолога. В тот же день, 19 декабря 1846 года, в Королевском лазарете Дамфриса, Шотландия, доктор Скотт использовал эфир для хирургической процедуры. [54] Первое применение анестезии в Южном полушарии произошло в Лонсестоне, Тасмания , в том же году. Недостатки эфира, такие как чрезмерная рвота и его взрывоопасность , привели к его замене в Англии хлороформом . [ нужна цитата ]
Открытый в 1831 году американским врачом Сэмюэлем Гатри (1782–1848), а несколько месяцев спустя независимо французами Эженом Субераном (1797–1859) и Юстусом фон Либихом (1803–1873) в Германии, хлороформ был назван и химически охарактеризован в 1834 году. Жан-Батист Дюма (1800–1884). В 1842 году доктор Роберт Мортимер Гловер в Лондоне обнаружил анестезирующие свойства хлороформа на лабораторных животных. [55]
В 1847 году шотландский акушер Джеймс Янг Симпсон первым продемонстрировал анестезирующие свойства хлороформа на людях и помог популяризировать препарат для использования в медицине. [56] Эта первая поставка поступила от местных фармацевтов Джеймса Дункана и Уильяма Флокхарта , и ее использование быстро распространилось: к 1895 году в Великобритании было произведено 750 000 доз еженедельно. Симпсон организовал для Флокхарта поставку Флоренс Найтингейл . [57] Хлороформ получил королевское одобрение в 1853 году, когда Джон Сноу прописал его королеве Виктории , когда она рожала с принцем Леопольдом . Что касается самого процесса рождения ребенка, хлороформ оправдал все ожидания королевы; она заявила, что это было «безмерно восхитительно». [58] Однако хлороформ не был безупречен. Первый смертельный случай, непосредственно связанный с применением хлороформа, был зарегистрирован 28 января 1848 года после смерти Ханны Гринер. [59] Это была первая из многих смертей, последовавших за неподготовленным обращением с хлороформом. Хирурги начали осознавать необходимость в квалифицированном анестезиологе. Потребность, как пишет Тэтчер, заключалась в том, чтобы анестезиолог «(1) был удовлетворен второстепенной ролью, которую требовала работа, (2) сделал анестезию своим единственным всепоглощающим интересом, (3) не смотрел на ситуацию анестезиолога как на одного это дает им возможность наблюдать и учиться у хирургов, (4) соглашаться на сравнительно низкую оплату и (5) иметь естественные способности и интеллект для развития высокого уровня навыков в обеспечении плавной анестезии и релаксации, которых требовал хирург. [ 60] Эти качества анестезиолога часто обнаруживались у покорных студентов-медиков и даже у представителей общественности. Чаще всего хирурги искали медсестер для проведения анестезии. Ко времени Гражданской войны многие медсестры прошли профессиональную подготовку при поддержке хирургов.
Джон Сноу из Лондона начиная с мая 1848 года публиковал статьи «О наркомании при вдыхании паров» в London Medical Gazette. [61] Сноу также участвовал в производстве оборудования, необходимого для введения ингаляционных анестетиков , предшественника сегодняшних наркозных аппаратов . [62]
Элис Мэгоу, родившуюся в ноябре 1860 года, часто называют «матерью анестезиолога». Ее известность как личного анестезиолога Уильяма и Чарльза Мэйо была подтверждена собственными словами Мэйо в его статье 1905 года, в которой он описал свое удовлетворение и доверие медсестрам-анестезиологам: «Вопрос анестезии является наиболее важным. У нас есть постоянные анестезиологи. [от кого] мы можем зависеть, чтобы я мог посвятить все свое внимание хирургической работе». Магау вела тщательный учет своих случаев и записывала данные анестетики. В своей публикации, в которой рассматривается более 14 000 хирургических анестетиков, Магау указывает, что она успешно провела анестезию без летального исхода, связанного с анестезией. Магау описывает в другой статье: «Мы вводили анестетик 1092 раза; один эфир — 674 раза; хлороформ — 245 раз; эфир и хлороформ вместе — 173 раза. Могу сообщить, что из этого числа в 1092 случаях у нас не было несчастных случаев». . Записи и результаты Магау создали наследие, определяющее, что проведение анестезии медсестрами будет служить хирургическому сообществу, не увеличивая рисков для пациентов. Фактически, результаты Магау затмили бы результаты сегодняшних практиков. [63]
Первый всеобъемлющий медицинский учебник по этому предмету, «Анестезия» , был написан в 1914 году анестезиологом доктором Джеймсом Тейло Гватми и химиком доктором Чарльзом Баскервиллем . [64] Эта книга служила стандартным справочником по специальности на протяжении десятилетий и включала подробную информацию об истории анестезии, а также физиологии и технике ингаляционной, ректальной, внутривенной и спинальной анестезии. [64]
Из этих первых известных анестетиков только закись азота до сих пор широко используется, при этом хлороформ и эфир были заменены более безопасными, но иногда и более дорогими общими анестетиками , а кокаин - более эффективными местными анестетиками с меньшим потенциалом злоупотребления. [65]
Почти все поставщики медицинских услуг в той или иной степени используют обезболивающие препараты, но большинство медицинских профессий имеют собственных специалистов в этой области, включая медицину, сестринское дело и стоматологию.
Врачи , специализирующиеся на анестезиологии , включая периоперационный уход, разработку плана анестезии и введение анестетиков, известны в США как анестезиологи , а в Великобритании, Канаде, Австралии и Новой Зеландии как анестезиологи или анестезиологи . Все анестетики в Великобритании, Австралии, Новой Зеландии, Гонконге и Японии назначаются врачами. Медсестры-анестезиологи также проводят анестезию в 109 странах. [66] В США 35% анестетиков предоставляются врачами, занимающимися индивидуальной практикой, около 55% предоставляются бригадами анестезиологической помощи (ACT) с анестезиологами, руководящими сертифицированными дипломированными медсестрами-анестезиологами (CRNA) или помощниками анестезиологов, и около 10% предоставляются CRNA в индивидуальной практике. [66] [67] [68] Также могут быть помощники анестезиолога (США) или помощники врача (анестезиологи) (Великобритания), которые помогают с анестезией. [69]
Существует множество обстоятельств, когда анестезию необходимо изменить в особых обстоятельствах, связанных с процедурой (например, в кардиохирургии , кардиоторакальной анестезиологии или нейрохирургии ), пациентом (например, в детской анестезии , гериатрической , бариатрической или акушерской анестезии ) или особыми обстоятельствами ( например, при травмах , догоспитальной помощи , роботизированной хирургии или в экстремальных условиях).
Самое раннее известное упоминание о маке встречается на языке шумеров, несемитского народа, спустившегося с нагорий Центральной Азии в Южную Месопотамию...