Эпилепсия — группа неинфекционных неврологических заболеваний , характеризующихся повторяющимися эпилептическими припадками . [10] [11] Эпилептический припадок — это клиническое проявление аномального, чрезмерного и синхронизированного электрического разряда в клетках головного мозга, называемых нейронами. [1] [12] Возникновение двух или более неспровоцированных припадков определяет эпилепсию. [13] Возникновение всего лишь одного приступа может служить основанием для определения (установленного Международной лигой борьбы с эпилепсией ) в более клиническом использовании, где рецидив может быть предрешен. [10] Эпилептические припадки могут варьироваться от коротких и почти незаметных периодов до длительных периодов сильной тряски из-за аномальной электрической активности в мозге. [1] Эти эпизоды могут привести к физическим травмам, как непосредственно, таким как переломы костей, так и в результате несчастных случаев. [1] При эпилепсии припадки имеют тенденцию повторяться и могут не иметь непосредственной первопричины. [13] Изолированные припадки, вызванные конкретной причиной, например отравлением, не считаются эпилепсией. [14] В разных регионах мира к людям, страдающим эпилепсией, могут относиться по-разному, и они испытывают разную степень социальной стигмы из-за тревожного характера их симптомов. [13]
В основе эпилептического припадка лежит чрезмерная и аномальная активность нейронов коры головного мозга [14] , которую можно наблюдать на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) человека. Причина, по которой это происходит в большинстве случаев эпилепсии, неизвестна ( криптогенная ); [1] некоторые случаи возникают в результате черепно-мозговой травмы , инсульта, опухолей головного мозга , инфекций головного мозга или врожденных дефектов в результате процесса, известного как эпилептогенез . [1] [2] [3] Известные генетические мутации напрямую связаны с небольшой долей случаев. [4] [15] Диагноз включает в себя исключение других состояний, которые могут вызывать подобные симптомы , например, обмороки , и определение наличия другой причины судорог, например, отмены алкоголя или проблем с электролитом . [4] Частично это можно сделать путем визуализации мозга и проведения анализов крови . [4] Эпилепсию часто можно подтвердить с помощью ЭЭГ, но нормальный тест не исключает этого заболевания. [4]
Эпилепсию, возникающую в результате других проблем, можно предотвратить. [1] Приступы можно контролировать с помощью лекарств примерно в 69% случаев; [7] Часто доступны недорогие противосудорожные препараты. [1] У тех, у кого судороги не поддаются лечению; Затем можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства, нейростимуляции или изменения диеты . [11] [5] [6] [ нужна обновленная информация ] Не все случаи эпилепсии сохраняются на всю жизнь, и состояние многих людей улучшается до такой степени, что лечение больше не требуется. [1]
По состоянию на 2020 год [обновлять]около 50 миллионов человек страдают эпилепсией. [11] Почти 80% случаев приходится на развивающиеся страны . [1] В 2015 году это привело к 125 000 смертей по сравнению со 112 000 в 1990 году. [9] [16] Эпилепсия чаще встречается у пожилых людей. [17] [18] В развитых странах новые случаи заболевания чаще всего возникают у младенцев и пожилых людей. [19] В развивающихся странах начало чаще встречается в крайнем возрасте – у детей младшего возраста, детей старшего возраста и молодых взрослых из-за различий в частоте основных причин. [20] Примерно у 5–10% людей к 80 годам возникает неспровоцированный приступ. [21] Вероятность повторного приступа в течение двух лет после первого составляет около 40%. [22] [23] Во многих регионах мира людям, страдающим эпилепсией, либо накладывают ограничения на способность управлять автомобилем, либо им не разрешается водить машину до тех пор, пока у них не исчезнут припадки в течение определенного периода времени. [24] Слово «эпилепсия» происходит от древнегреческого ἐπιλαμβάνειν , «захватывать, обладать или причинять страдания». [25]
Эпилепсия характеризуется долгосрочным риском повторных эпилептических припадков . [26] Эти припадки могут проявляться по-разному в зависимости от вовлеченных частей мозга и возраста человека. [26] [27]
Наиболее распространенным типом (60%) припадков являются судорожные , сопровождающиеся непроизвольными сокращениями мышц. [27] Из них одна треть с самого начала начинается как генерализованные припадки , поражающие оба полушария мозга и нарушающие сознание . [27] Две трети начинаются с фокальных припадков (поражающих одно полушарие мозга), которые могут перерасти в генерализованные припадки. [27] Остальные 40% приступов являются бессудорожными. Примером этого типа является абсанс-припадок , который проявляется снижением уровня сознания и обычно длится около 10 секунд. [2] [28]
Определенные переживания, известные как ауры, часто предшествуют фокальным припадкам. [29] Приступы могут включать сенсорные (зрительные, слуховые или обонятельные), психические, вегетативные и двигательные явления в зависимости от того, какая часть мозга задействована. [2] Мышечные подергивания могут начаться в определенной группе мышц и распространиться на окружающие группы мышц. В этом случае это называется джексоновским маршем . [30] Могут возникнуть автоматизмы , которые представляют собой бессознательно генерируемые действия и в основном простые повторяющиеся движения, такие как причмокивание губами, или более сложные действия, такие как попытки что-то взять в руки. [30]
Выделяют шесть основных типов генерализованных припадков:
Все они связаны с потерей сознания и обычно происходят без предупреждения.
Тонико-клонические судороги возникают с сокращением конечностей с последующим их разгибанием и выгибанием спины, продолжающимся 10–30 секунд (тоническая фаза). Из-за сокращения грудных мышц может быть слышен крик , за которым следует синхронное покачивание конечностей (клоническая фаза). Тонические судороги вызывают постоянные сокращения мышц. Человек часто синеет из-за остановки дыхания. При клонических припадках наблюдается синхронное дрожание конечностей. После прекращения тряски человеку может потребоваться 10–30 минут, чтобы вернуться в нормальное состояние; этот период называется « постиктальным состоянием » или «постиктальной фазой». Во время приступа может произойти потеря контроля над кишечником или мочевым пузырем. [32] Люди, испытывающие припадок, могут прикусить язык либо за кончик, либо по бокам; [33] при тонико-клонических приступах чаще наблюдаются укусы в стороны. [33] Укусы языка также относительно часто встречаются при психогенных неэпилептических припадках . [33] Психогенные неэпилептические припадки представляют собой приступоподобное поведение без сопутствующего синхронного электрического разряда на ЭЭГ и считаются диссоциативным расстройством. [33]
Миоклонические припадки сопровождаются очень короткими мышечными спазмами в нескольких областях или по всей поверхности. [34] [35] Иногда из-за этого человек падает, что может привести к травме. [34] Абсансы могут быть едва заметными, сопровождаться лишь легким поворотом головы или морганием глаз с нарушением сознания; [2] Обычно человек не падает и возвращается в нормальное состояние сразу после его окончания. [2] Атонические припадки сопровождаются потерей мышечной активности более чем на одну секунду, [30] обычно возникают на обеих сторонах тела. [30] Более редкие типы припадков могут вызывать непроизвольный неестественный смех (желеобразный), плач (дискрастический) или более сложные переживания, такие как дежавю . [35]
Около 6% больных эпилепсией страдают припадками, которые часто вызываются определенными событиями и известны как рефлекторные припадки . [36] У людей с рефлекторной эпилепсией наблюдаются припадки, которые вызываются только определенными раздражителями. [37] Распространенными триггерами являются мигающий свет и внезапный шум. [36] При некоторых типах эпилепсии припадки чаще случаются во время сна , [38] а при других типах они возникают почти только во время сна. [39] В 2017 году Международная лига борьбы с эпилепсией опубликовала новые единые рекомендации по классификации припадков, а также эпилепсии, а также их причин и сопутствующих заболеваний. [40]
У пациентов с эпилепсией могут возникать кластеры приступов, которые в широком смысле можно определить как острое ухудшение контроля над приступами. [41] Распространенность кластерных приступов не определена, поскольку в исследованиях для их определения использовались разные определения. [42] Однако оценки показывают, что распространенность может варьироваться от 5% до 50% пациентов с эпилепсией. [43] Больные рефрактерной эпилепсией с высокой частотой приступов подвергаются наибольшему риску возникновения кластеров приступов. [44] [45] [46] Группы приступов связаны с увеличением обращения за медицинской помощью, ухудшением качества жизни, нарушением психосоциального функционирования и, возможно, увеличением смертности. [42] [47] Бензодиазепины используются в качестве неотложного лечения кластерных приступов. [48]
После активной части припадка ( иктального состояния) обычно наступает период восстановления, в течение которого наблюдается спутанность сознания, называемый постиктальным периодом, прежде чем возвращается нормальный уровень сознания . [29] Обычно это длится от 3 до 15 минут [49] , но может длиться несколько часов. [50] Другие распространенные симптомы включают чувство усталости, головную боль , трудности с речью и ненормальное поведение. [50] Психоз после припадка встречается относительно часто и встречается у 6–10% людей. [51] Часто люди не помнят, что произошло за это время. [50] Локальная слабость, известная как паралич Тодда , также может возникнуть после фокального припадка. Обычно это длится от нескольких секунд до минут, но редко может длиться день или два. [52]
Эпилепсия может оказывать неблагоприятное воздействие на социальное и психологическое благополучие. [27] Эти последствия могут включать социальную изоляцию, стигматизацию или инвалидность. [27] Они могут привести к снижению успеваемости и худшим результатам трудоустройства. [27] Нарушение обучаемости часто встречается у людей с этим заболеванием, особенно среди детей, страдающих эпилепсией . [27] Стигматизация эпилепсии также может повлиять на семьи людей с этим расстройством. [32]
Определенные расстройства чаще возникают у людей с эпилепсией, что частично зависит от наличия эпилептического синдрома. К ним относятся депрессия , тревога , обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) [53] и мигрень . [54] Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) поражает в три-пять раз больше детей с эпилепсией, чем детей без этого заболевания. [55] СДВГ и эпилепсия оказывают существенное влияние на поведение, обучение и социальное развитие ребенка. [56] Эпилепсия также чаще встречается у детей с аутизмом . [57]
Примерно каждый третий человек, страдающий эпилепсией, в течение всей жизни страдает психическим расстройством. [58] Считается, что это имеет множество причин, включая патофизиологические изменения, связанные с самой эпилепсией, а также неблагоприятный опыт, связанный с жизнью с эпилепсией (например, стигма, дискриминация). [59] Кроме того, считается, что связь между эпилепсией и психическими расстройствами не односторонняя, а скорее двусторонняя. Например, пациенты с депрессией имеют повышенный риск развития впервые возникшей эпилепсии. [60]
Наличие коморбидной депрессии или тревоги у пациентов с эпилепсией связано с ухудшением качества жизни, увеличением смертности, увеличением обращения за медицинской помощью и худшим ответом на лечение (в том числе хирургическое). [61] [62] [63] [64] Тревожными расстройствами и депрессией можно объяснить большую изменчивость качества жизни, чем тип или частоту приступов. [65] Имеются данные о том, что и депрессия, и тревожные расстройства недостаточно диагностируются и не лечатся у пациентов с эпилепсией. [66]
Эпилепсия может иметь как генетические, так и приобретенные причины, во многих случаях при взаимодействии этих факторов. [67] [68] Установленные приобретенные причины включают серьезную травму головного мозга, инсульт, опухоли и проблемы с мозгом, возникшие в результате предыдущей инфекции. [67] Примерно в 60% случаев причина неизвестна. [27] [32] Эпилепсия, вызванная генетическими , врожденными нарушениями или нарушениями развития , чаще встречается среди молодых людей, тогда как опухоли головного мозга и инсульты более вероятны у пожилых людей. [27]
Судороги могут также возникать вследствие других проблем со здоровьем; [31] если они возникают непосредственно по определенной причине, например, инсульт, травма головы, отравление токсичными веществами или проблемы с обменом веществ, они известны как острые симптоматические припадки и относятся к более широкой классификации расстройств, связанных с припадками, а не к самой эпилепсии. [69] [70]
Считается, что в большинстве случаев прямо или косвенно задействована генетика. [15] [71] Некоторые эпилепсии возникают из-за дефекта одного гена (1–2%); большинство из них обусловлено взаимодействием множества генов и факторов окружающей среды. [15] Каждый из отдельных генных дефектов встречается редко, всего описано более 200. [72] Большинство задействованных генов влияют на ионные каналы прямо или косвенно. [67] К ним относятся гены ионных каналов, ферментов , ГАМК и рецепторов, связанных с G-белком . [34]
У однояйцевых близнецов , если поражен один из них, вероятность того, что другой тоже пострадает, составляет 50–60%. [15] У разнояйцевых близнецов риск составляет 15%. [15] Эти риски выше у пациентов с генерализованными, а не фокальными припадками. [15] Если поражены оба близнеца, в большинстве случаев у них наблюдается один и тот же эпилептический синдром (70–90%). [15] У других близких родственников человека с эпилепсией риск в пять раз выше, чем у населения в целом. [73] От 1 до 10% людей с синдромом Дауна и 90% людей с синдромом Ангельмана страдают эпилепсией. [73]
Факоматозы , также известные как нейрокожные расстройства, представляют собой группу мультисистемных заболеваний, которые наиболее заметно поражают кожу и центральную нервную систему. Они вызваны дефектным развитием эмбриональной эктодермальной ткани, что чаще всего связано с единственной генетической мутацией. Мозг, а также другие нервные ткани и кожа происходят из эктодермы, и поэтому дефекты развития могут привести к эпилепсии, а также к другим проявлениям, таким как аутизм и умственная отсталость. Некоторые типы факоматозов, такие как комплекс туберозного склероза и синдром Стерджа-Вебера, имеют более высокую распространенность эпилепсии по сравнению с другими типами, такими как нейрофиброматоз 1 типа . [74]
Комплекс туберозного склероза — это аутосомно-доминантное заболевание, которое вызывается мутациями в гене TSC1 или TSC2 и поражает примерно 1 из 6 000–10 000 живорождений. [75] [76] Эти мутации приводят к усилению механистической мишени пути рапамицина (mTOR) , что приводит к росту опухолей во многих органах, включая мозг, кожу, сердце, глаза и почки. [76] Кроме того, считается, что аномальная активность mTOR изменяет нервную возбудимость. [77] Распространенность эпилепсии оценивается в 80-90%. [74] [77] Большинство случаев эпилепсии возникают в течение первых 3 лет жизни и являются медикаментозно резистентными. [78] Относительно недавние разработки в области лечения эпилепсии у пациентов с КТК включают ингибиторы mTOR , каннабидиол и вигабатрин. Часто проводится хирургическое вмешательство при эпилепсии.
Синдром Стерджа-Вебера вызван активирующей соматической мутацией гена GNAQ и поражает примерно 1 из 20 000–50 000 живорождений. [79] Мутация приводит к сосудистым порокам развития, поражающим мозг, кожу и глаза. Типичная картина включает родимое пятно на лице, глазные ангиомы и пороки развития сосудов головного мозга, которые чаще всего односторонние, но в 15% случаев двусторонние. [80] Распространенность эпилепсии составляет 75-100% и выше у лиц с двусторонним поражением. [80] Приступы обычно возникают в течение первых двух лет жизни и почти в половине случаев являются рефрактерными. [81] Тем не менее, высокие показатели избавления от приступов после хирургического вмешательства были зарегистрированы у 83%. [82]
Нейрофиброматоз 1 типа является наиболее распространенным факоматозом и встречается примерно у 1 из 3000 живорождений. [83] Это заболевание вызвано аутосомно-доминантными мутациями в гене нейрофибромина 1 . Клинические проявления разнообразны, но могут включать гиперпигментированные пятна на коже, гамартомы радужной оболочки, называемые узелками Лиша , нейрофибромы , глиомы зрительных путей и когнитивные нарушения. Распространенность эпилепсии оценивается в 4–7%. [84] Судороги, как правило, легче контролировать с помощью противосудорожных препаратов по сравнению с другими факоматозами, но в некоторых рефрактерных случаях может потребоваться хирургическое вмешательство. [85]
Эпилепсия может возникнуть в результате ряда других состояний, включая опухоли, инсульты, травмы головы, перенесенные инфекции центральной нервной системы , генетические аномалии, а также в результате повреждения головного мозга во время рождения. [31] [32] Из числа людей с опухолями головного мозга почти 30% страдают эпилепсией, что делает их причиной около 4% случаев. [73] Наибольший риск наблюдается при опухолях височной доли и тех, которые растут медленно. [73] Другие объемные поражения, такие как кавернозные мальформации головного мозга и артериовенозные мальформации, имеют риск, достигающий 40–60%. [73] Из тех, кто перенес инсульт, у 6–10% развивается эпилепсия. [86] [87] Факторы риска постинсультной эпилепсии включают тяжесть инсульта, поражение коры головного мозга, кровоизлияния и ранние судороги. [88] [89] Считается, что от 6 до 20% случаев эпилепсии вызваны травмой головы. [73] Легкая черепно-мозговая травма увеличивает риск примерно в два раза, тогда как тяжелая черепно-мозговая травма увеличивает риск в семь раз. [73] У тех, кто пережил мощное огнестрельное ранение в голову, риск составляет около 50%. [73]
Некоторые данные связывают эпилепсию, целиакию и нецелиакическую чувствительность к глютену , тогда как другие данные этого не подтверждают. По-видимому, существует специфический синдром, включающий целиакию, эпилепсию и кальцификацию головного мозга. [90] [91] По оценкам обзора 2012 года, от 1% до 6% людей с эпилепсией страдают целиакией, в то время как 1% населения в целом страдает этим заболеванием. [91]
Риск эпилепсии после менингита составляет менее 10%; чаще всего он вызывает судороги во время самой инфекции. [73] При простом герпетическом энцефалите риск приступов составляет около 50% [73] с высоким риском развития эпилепсии (до 25%). [92] [93] Форма инфекции свиного цепня ( цистицеркоз ) в головном мозге известна как нейроцистицеркоз и является причиной до половины случаев эпилепсии в регионах мира, где этот паразит распространен. [73] Эпилепсия может также возникнуть после других инфекций головного мозга, таких как церебральная малярия , токсоплазмоз и токсокароз . [73] Хроническое употребление алкоголя увеличивает риск эпилепсии: у тех, кто выпивает шесть единиц алкоголя в день, риск увеличивается в 2,5 раза. [73] Другие риски включают болезнь Альцгеймера , рассеянный склероз и аутоиммунный энцефалит . [73] Вакцинация не увеличивает риск эпилепсии. [73] Недоедание является фактором риска, наблюдаемым в основном в развивающихся странах, хотя неясно, является ли оно прямой причиной или ассоциацией. [20] Люди с церебральным параличом имеют повышенный риск развития эпилепсии: половина людей со спастической квадриплегией и спастической гемиплегией страдает этим заболеванием. [94]
Обычно электрическая активность мозга несинхронна, поскольку большое количество нейронов обычно срабатывают не одновременно, а срабатывают в определенном порядке, когда сигналы распространяются по всему мозгу. [2] Активность нейрона регулируется различными факторами как внутри клетки, так и в клеточной среде. Факторы внутри нейрона включают тип, количество и распределение ионных каналов, изменения рецепторов и изменения экспрессии генов . [95] Факторы, окружающие нейрон, включают концентрацию ионов , синаптическую пластичность и регуляцию разрушения медиатора глиальными клетками . [95] [96]
Точный механизм эпилепсии неизвестен [97] , но мало что известно о ее клеточных и сетевых механизмах. Однако неизвестно, при каких обстоятельствах мозг переходит в активность приступа с его чрезмерной синхронизацией . [98] [99] Изменения в уровнях микроРНК (миРНК), по-видимому, играют ведущую роль. МикроРНК представляют собой семейство небольших некодирующих РНК , которые контролируют уровни экспрессии множества белков путем снижения стабильности и трансляции мРНК и, следовательно, могут быть ключевыми регуляторными механизмами и терапевтическими мишенями при эпилепсии [100] [101]
При эпилепсии устойчивость возбуждающих нейронов к огню в этот период снижена. [11] [2] Это может произойти из-за изменений в ионных каналах или неправильного функционирования тормозных нейронов. [2] В результате этого возникает определенная область, из которой могут развиваться припадки, известная как «очаг припадка». [2] Другим механизмом эпилепсии может быть усиление возбуждающих цепей или понижение тормозных цепей после травмы головного мозга. [2] [3] Эти вторичные эпилепсии возникают в результате процессов, известных как эпилептогенез . [2] [3] Нарушение гематоэнцефалического барьера также может быть причинным механизмом, поскольку оно позволяет веществам из крови проникать в мозг. [102]
Имеются данные о том, что эпилептические припадки обычно не являются случайным событием. Судороги часто вызываются такими факторами (также известными как триггеры), как стресс, чрезмерное употребление алкоголя , мерцающий свет или недостаток сна. Термин «порог припадка» используется для обозначения количества стимула , необходимого для возникновения припадка; этот порог снижается при эпилепсии. [98]
При эпилептических припадках группа нейронов начинает активироваться ненормально, чрезмерно [27] и синхронно. [2] Это приводит к волне деполяризации, известной как пароксизмальный деполяризационный сдвиг . [103] Обычно после срабатывания возбуждающего нейрона он становится более устойчивым к возбуждению в течение определенного периода времени. [2] Частично это связано с влиянием тормозных нейронов, электрическими изменениями внутри возбуждающего нейрона и негативным воздействием аденозина . [2]
Фокальные припадки начинаются в одной области мозга, тогда как генерализованные припадки начинаются в обоих полушариях . [31] Некоторые типы припадков могут изменить структуру мозга, в то время как другие оказывают незначительное влияние. [104] Глиоз , потеря нейронов и атрофия определенных областей мозга связаны с эпилепсией, но неясно, вызывает ли эпилепсия эти изменения или эти изменения приводят к эпилепсии. [104]
Приступы можно описывать на разных уровнях: от клеточного уровня [105] до всего мозга. [106] Это несколько сопутствующих факторов, которые в разном масштабе могут «довести» мозг до патологических состояний и спровоцировать приступ.
Диагноз эпилепсии обычно ставится на основании наблюдения за началом приступа и его основной причины. [27] Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) для выявления аномальных структур мозговых волн и нейровизуализация ( КТ или МРТ ) для изучения структуры мозга также обычно являются частью первоначальных исследований. [27] Хотя выяснение конкретного эпилептического синдрома предпринимается часто, это не всегда возможно. [27] Видео- и ЭЭГ-мониторинг может быть полезен в сложных случаях. [107]
Эпилепсия – это заболевание головного мозга, характеризующееся любым из следующих состояний: [10]
Кроме того, эпилепсия считается решенной у лиц, у которых был синдром зависимой от возраста эпилепсии, но которые уже достигли этого возраста, или у тех, у кого в течение последних 10 лет не было приступов, и в течение последних 5 лет не применялись противосудорожные препараты. [10]
Это определение Международной лиги по борьбе с эпилепсией [10] (ILAE) 2014 года является разъяснением концептуального определения ILAE 2005 года, согласно которому эпилепсия — это «расстройство головного мозга, характеризующееся устойчивой предрасположенностью к возникновению эпилептических припадков и нейробиологическими, когнитивные, психологические и социальные последствия этого состояния. Для определения эпилепсии необходимо наличие хотя бы одного эпилептического припадка». [108] [109]
Таким образом, можно перерасти эпилепсию или пройти лечение, которое приведет к ее исчезновению, но без гарантии, что она не вернется. В определении эпилепсия теперь называется заболеванием, а не расстройством. Это решение исполнительного комитета ILAE было принято потому, что слово « расстройство» , хотя и имеет меньше стигматизации, чем « болезнь» , также не выражает той степени серьезности, которой заслуживает эпилепсия. [10]
Определение носит практический характер и предназначено для клинического использования. В частности, он направлен на то, чтобы прояснить, когда присутствует «стойкая предрасположенность» согласно концептуальному определению 2005 года. Исследователи, эпидемиологи со статистическим складом ума и другие специализированные группы могут использовать старое определение или определение, придуманное ими самими. ILAE считает, что это вполне допустимо, если ясно, какое определение используется. [10]
Определение ILAE для одного припадка требует понимания того, как проецируется устойчивая предрасположенность к возникновению эпилептических припадков. [10] ВОЗ, например, предпочитает использовать традиционное определение двух неспровоцированных припадков. [13]
В отличие от классификации припадков , которая фокусируется на том, что происходит во время припадка, классификация эпилепсии фокусируется на основных причинах. Когда человек поступает в больницу после эпилептического припадка, диагностическое обследование предпочтительно приводит к классификации самого припадка (например, тонико-клонического) и выявлению основного заболевания (например, склероза гиппокампа ). [107] Название окончательно поставленного диагноза зависит от имеющихся диагностических результатов, применяемых определений и классификаций (припадков и эпилепсии) и соответствующей терминологии.
Международная лига борьбы с эпилепсией (ILAE) в 1989 году представила следующую классификацию эпилепсии и эпилептических синдромов : [110]
Эта классификация получила широкое признание, но также подвергалась критике, главным образом потому, что основные причины эпилепсии (которые являются основным фактором, определяющим клиническое течение и прогноз) не были подробно рассмотрены. [111] В 2010 году Комиссия ILAE по классификации эпилепсии рассмотрела этот вопрос и разделила эпилепсию на три категории (генетическая, структурная/метаболическая, неизвестная причина) [112] , которые были уточнены в их рекомендациях 2011 года на четыре категории и ряд подкатегорий. отражающие последние технологические и научные достижения. [113]
Случаи эпилепсии можно разделить на эпилептические синдромы по имеющимся специфическим признакам. Эти особенности включают, среди прочего, возраст начала приступов, типы приступов, данные ЭЭГ . Выявление синдрома эпилепсии полезно, поскольку помогает определить основные причины, а также определить, какие противосудорожные препараты следует попробовать. [31] [116]
Возможность отнести случай эпилепсии к определенному синдрому чаще возникает у детей, поскольку приступы обычно возникают рано. [70] Менее серьезными примерами являются доброкачественная роландическая эпилепсия (2,8 на 100 000), детская абсансная эпилепсия (0,8 на 100 000) и юношеская миоклоническая эпилепсия (0,7 на 100 000). [70] Тяжелые синдромы с диффузной дисфункцией головного мозга, вызванной, по крайней мере частично, каким-либо аспектом эпилепсии, также называются энцефалопатиями развития и эпилептическими энцефалопатиями. Они связаны с частыми припадками , устойчивыми к лечению, и когнитивной дисфункцией, например, синдром Леннокса-Гасто (1-2% всех людей с эпилепсией), [117] синдром Драве (1:15000-40000 во всем мире [118] ), и синдром Веста (1–9:100000 [119] ). [120] Считается, что генетика играет важную роль в развитии эпилепсии по ряду механизмов. Для некоторых из них выявлены простые и сложные способы наследования . Однако обширный скрининг не смог выявить многие варианты одного гена с большим эффектом. [121] Более поздние исследования секвенирования экзома и генома начали выявлять ряд генных мутаций de novo, которые ответственны за некоторые эпилептические энцефалопатии, включая CHD2 и SYNGAP1 [122] [123] [124] и DNM1 , GABBR2 , FASN и RYR3. . [125]
Синдромы, причины которых четко не установлены, трудно сопоставить с категориями современной классификации эпилепсии. Классификация этих случаев была произведена несколько произвольно. [113] В категорию идиопатических (неизвестная причина) классификации 2011 года входят синдромы, при которых общие клинические особенности и/или возрастная специфика убедительно указывают на предполагаемую генетическую причину . [113] Некоторые синдромы детской эпилепсии включены в категорию неизвестных причин, в которой причина предположительно генетическая, например доброкачественная роландическая эпилепсия. [113] Клинические синдромы, при которых эпилепсия не является основным признаком (например, синдром Ангельмана), были отнесены к категории симптоматических , но утверждалось, что их следует включить в категорию идиопатических . [113] Классификация эпилепсии и особенно синдромов эпилепсии будет меняться по мере развития исследований. [113]
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) может помочь выявить активность мозга, свидетельствующую о повышенном риске судорог. Это рекомендуется только тем, у кого на основании симптомов может быть эпилептический припадок. При диагностике эпилепсии электроэнцефалография может помочь определить тип приступа или синдрома. [126] У детей это обычно необходимо только после второго приступа, если это не указано специалистом. Его нельзя использовать для исключения диагноза, и он может быть ложноположительным у людей, не страдающих этим заболеванием. [126] В определенных ситуациях может быть полезно провести ЭЭГ, пока пострадавший спит или лишен сна. [107]
Диагностическая визуализация с помощью КТ и МРТ рекомендуется после первого нефебрильного приступа для выявления структурных проблем в мозге и вокруг него. [107] МРТ, как правило, является лучшим методом визуализации, за исключением случаев, когда есть подозрение на кровотечение, для которого КТ более чувствительна и более доступна. [21] Если кто-то обращается в отделение неотложной помощи с припадком, но быстро приходит в норму, визуализирующие исследования могут быть проведены позже. [21] Если у человека ранее был диагностирован эпилепсия при предыдущей визуализации, повторение визуализации обычно не требуется, даже если в дальнейшем наблюдаются припадки. [107] [127]
Для взрослых важно проверить уровень электролитов, глюкозы в крови и кальция, чтобы исключить проблемы, связанные с ними. [107] Электрокардиограмма может исключить проблемы с ритмом сердца. [107] Люмбальная пункция может быть полезна для диагностики инфекции центральной нервной системы , но в рутинной практике она не требуется. [21] У детей могут потребоваться дополнительные анализы, такие как биохимия мочи и анализ крови на предмет метаболических нарушений . [107] [128] Вместе с ЭЭГ и нейровизуализацией генетическое тестирование становится одним из наиболее важных методов диагностики эпилепсии, поскольку диагноз может быть поставлен в значительной части случаев тяжелой эпилепсии, как у детей, так и у взрослых. [129] Для людей с отрицательным генетическим тестом может быть важно повторить или повторно проанализировать предыдущие генетические исследования через 2–3 года. [130]
Высокий уровень пролактина в крови в течение первых 20 минут после припадка может быть полезен для подтверждения эпилептического припадка в отличие от психогенного неэпилептического припадка . [131] [132] Уровень пролактина в сыворотке менее полезен для выявления очаговых судорог. [133] Если это нормально, эпилептический припадок все еще возможен [132] и уровень пролактина в сыворотке не позволяет отличить эпилептические припадки от обмороков. [134] Не рекомендуется использовать его в качестве рутинной процедуры диагностики эпилепсии. [107]
Диагностика эпилепсии может быть затруднена. Ряд других состояний может иметь очень схожие с судорогами признаки и симптомы, включая обморок , гипервентиляцию , мигрень, нарколепсию , приступы паники и психогенные неэпилептические припадки (ПНЭС). [135] [136] В частности, обморок может сопровождаться коротким эпизодом судорог. [137] Ночная лобная эпилепсия , которую часто ошибочно принимают за ночные кошмары, считалась парасомнией, но позже была идентифицирована как эпилептический синдром. [138] Приступы двигательного расстройства пароксизмальной дискинезии можно принять за эпилептические припадки. [139] Причиной дроп-атаки может быть, среди многих других, атонический припадок. [136]
У детей может быть поведение, которое легко принять за эпилептические припадки, но это не так. К ним относятся приступы задержки дыхания , ночное недержание мочи , ночные кошмары , тики и приступы дрожи . [136] Гастроэзофагеальный рефлюкс может вызывать выгибание спины и поворот головы в сторону у младенцев, что может быть ошибочно принято за тонико-клонические судороги. [136]
Ошибочный диагноз встречается часто (встречается примерно в 5–30% случаев). [27] Различные исследования показали, что во многих случаях судорожные приступы при явно резистентной к лечению эпилепсии имеют сердечно-сосудистую причину. [137] [140] Примерно у 20% людей, обращающихся в клиники по лечению эпилепсии, имеется ПНЭС [21] , а из тех, у кого ПНЭС, около 10% также страдают эпилепсией; [141] разделить эти два понятия только на основании эпизода припадка без дальнейшего тестирования часто бывает сложно. [141]
Хотя многие случаи невозможно предотвратить, усилия по уменьшению травм головы, [7] [11] обеспечивают хороший уход во время рождения и уменьшают количество паразитов в окружающей среде, таких как свиной цепень, могут быть эффективными. [32] Усилия в одной части Центральной Америки по снижению заболеваемости свиным цепнем привели к снижению на 50% числа новых случаев эпилепсии. [20]
Эпилепсия может быть опасной, если приступы возникают в определенное время. Риск утонуть или попасть в аварию возрастает. Также обнаружено, что люди, страдающие эпилепсией, чаще имеют психологические проблемы. [142] Другие осложнения включают аспирационную пневмонию и трудности с обучением. [143]
Эпилепсию обычно лечат ежедневным приемом лекарств после возникновения второго припадка [27] [107] , тогда как прием лекарств можно начинать после первого припадка у лиц с высоким риском возникновения последующих припадков. [107] Может оказаться полезной поддержка людей в самостоятельном управлении своим состоянием. [144] В случаях лекарственной устойчивости могут быть рассмотрены различные варианты лечения , включая специальную диету, имплантацию нейростимулятора или нейрохирургию .
Перекатывание людей с активным тонико-клоническим приступом на бок и в положение для восстановления помогает предотвратить попадание жидкости в легкие. [145] Не рекомендуется класть в рот пальцы, прикусную пластину или насадку для языка, поскольку это может вызвать рвоту или привести к укусу спасателя. [29] [145] Необходимо предпринять усилия для предотвращения дальнейшего членовредительства. [29] Меры предосторожности при лечении позвоночника обычно не требуются. [145]
Если припадок длится более 5 минут или если в течение 5 минут происходит более двух припадков без возврата к нормальному уровню сознания между ними, это считается неотложной медицинской помощью , известной как эпилептический статус . [107] [146] Для поддержания проходимости дыхательных путей открытыми и защищенными может потребоваться медицинская помощь ; [107] Для этого может быть полезен носоглоточный воздуховод . [145] В домашних условиях при длительных судорогах рекомендуется применять мидазолам , вводимый в нос или рот. [147] Диазепам также можно применять ректально . [147] В больнице предпочтительно внутривенное введение лоразепама . [107]
Если две дозы бензодиазепинов неэффективны, рекомендуются другие лекарства, такие как фенитоин . [107] Эпилептический судорожный статус, который не отвечает на первоначальное лечение, обычно требует госпитализации в отделение интенсивной терапии и лечения более сильными препаратами, такими как инфузия мидазолама, кетамин, тиопентон или пропофол. [107] В большинстве учреждений есть предпочтительный путь или протокол для использования в экстренных ситуациях, таких как эпилептический статус. [107] Было обнаружено, что эти протоколы эффективны в сокращении времени до начала лечения. [107]
Основным лечением эпилепсии являются противосудорожные препараты, возможно, на протяжении всей жизни человека. [11] [27] Выбор противосудорожного средства зависит от типа приступа, синдрома эпилепсии, других используемых лекарств, других проблем со здоровьем, а также возраста и образа жизни человека. [147] Первоначально рекомендуется прием одного препарата; [148] если это неэффективно, рекомендуется перейти на один другой препарат. [12] [107] Прием двух лекарств одновременно рекомендуется только в том случае, если одно лекарство не помогает. [107] Примерно в половине случаев первый агент эффективен; второй агент помогает примерно в 13%, а третий или два агента одновременно могут помочь еще в 4%. [149] Около 30% людей продолжают испытывать судороги, несмотря на противосудорожное лечение. [7]
Существует ряд лекарств, включая фенитоин, карбамазепин и вальпроат . Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что фенитоин, карбамазепин и вальпроат могут быть одинаково эффективны как при фокальных, так и при генерализованных припадках. [150] [151] Карбамазепин с контролируемым высвобождением, по-видимому, действует так же, как и карбамазепин с немедленным высвобождением, и может иметь меньше побочных эффектов . [152] В Соединенном Королевстве карбамазепин или ламотриджин рекомендуются в качестве терапии первой линии при фокальных припадках, а леветирацетам и вальпроат — в качестве второй линии из-за проблем с ценой и побочными эффектами. [107] [153] Вальпроат рекомендуется в качестве терапии первой линии при генерализованных припадках, а ламотриджин — во второй линии. [107] Пациентам с абсансами рекомендуются этосуксимид или вальпроат; вальпроат особенно эффективен при миоклонических судорогах, а также тонических или атонических судорогах. [107] Если судороги хорошо контролируются при определенном лечении, обычно нет необходимости регулярно проверять уровень лекарства в крови. [107]
Самый дешевый противосудорожный препарат — фенобарбитал , стоимость которого составляет около 5 долларов США в год. [20] Всемирная организация здравоохранения дает ему рекомендацию первой линии в развивающихся странах, и он там широко используется. [154] [155] Однако доступ может быть затруднен, поскольку некоторые страны маркируют его как контролируемый препарат . [20]
Побочные эффекты лекарств отмечаются у 10–90% людей, в зависимости от того, как и от кого собираются данные. [156] Большинство побочных эффектов являются дозозависимыми и легкими. [156] Некоторые примеры включают изменения настроения, сонливость или неустойчивость походки. [156] Некоторые лекарства имеют побочные эффекты, не связанные с дозой, такие как сыпь, токсичность для печени или подавление функции костного мозга . [156] До четверти людей прекращают лечение из-за побочных эффектов. [156] Некоторые лекарства вызывают врожденные дефекты при использовании во время беременности. [107] Сообщалось, что многие из широко используемых лекарств, таких как вальпроат, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и габапентин, вызывают повышенный риск врожденных дефектов, [157] особенно при использовании в первом триместре беременности . [158] Несмотря на это, лечение часто продолжают после достижения эффекта, поскольку считается, что риск нелеченой эпилепсии выше, чем риск, связанный с приемом лекарств. [158] Среди противоэпилептических препаратов леветирацетам и ламотриджин, по-видимому, несут наименьший риск возникновения врожденных дефектов. [157]
Медленное прекращение приема лекарств может быть разумным для некоторых людей, у которых нет приступов в течение двух-четырех лет; однако примерно у трети людей наблюдается рецидив, чаще всего в течение первых шести месяцев. [107] [159] Остановка возможна примерно у 70% детей и 60% взрослых. [32] Измерение уровня лекарств обычно не требуется у тех, чьи приступы хорошо контролируются. [127]
Хирургическое вмешательство при эпилепсии следует рассматривать для любого человека с эпилепсией, не поддающейся медикаментозному лечению. [17] Пациенты оцениваются индивидуально в центрах, которые знакомы и имеют опыт в хирургии эпилепсии. [17] Хирургическое вмешательство при эпилепсии может быть вариантом для людей с фокальными припадками, которые остаются проблемой, несмотря на другие методы лечения. [160] [161] Эти другие методы лечения включают как минимум испытание двух или трех лекарств. [162] Целью хирургического вмешательства был полный контроль над судорогами. [163] Однако большинство врачей считают, что даже паллиативная хирургия, при которой значительно снижается бремя приступов, может помочь добиться прогресса в развитии или обратить вспять застой в развитии у детей с лекарственно-устойчивой эпилепсией, и это может быть достигнуто в 60–70% случаев. . [162] Обычные процедуры включают вырезание гиппокампа посредством резекции передней височной доли, удаление опухолей и удаление частей неокортекса . [162] Некоторые процедуры, такие как мозолистотомия , предпринимаются с целью уменьшить количество приступов, а не вылечить заболевание. [162] Во многих случаях после операции прием лекарств может быть постепенно отменен. [162] [160]
Нейростимуляция посредством имплантации нейрокибернетического протеза может быть еще одним вариантом для тех, кто не является кандидатом на хирургическое вмешательство, обеспечивая хроническую пульсирующую электрическую стимуляцию определенных нервов или областей мозга наряду со стандартным лечением. [107] У тех, кто не реагирует на лекарства, использовались три типа: стимуляция блуждающего нерва (ВНС) , передняя стимуляция таламуса и ответная стимуляция с обратной связью (РНС). [5] [164] [165]
Нефармакологическая модуляция нейротрансмиттеров через VNS высокого уровня (h-VNS) может снизить частоту приступов у детей и взрослых, которые не реагируют на медикаментозную и/или хирургическую терапию [12] по сравнению с VNS низкого уровня (l-VNS). ). [165] В Кокрейновском обзоре четырех рандомизированных контролируемых исследований 2022 года с умеренной уверенностью в доказательствах люди, получающие лечение h-VNS, на 73% чаще (на 13% чаще - на 164% чаще) испытывают снижение частоты приступов на не менее 50% (минимальный порог, определенный для индивидуального клинического ответа). [165] Потенциально 249 (от 163 до 380) на 1000 человек с лекарственно-устойчивой эпилепсией могут достичь 50% снижения частоты приступов после применения h-VNS, что дает дополнительную пользу 105 на 1000 человек по сравнению с l-VNS. [165]
Этот результат был ограничен количеством доступных исследований и, в частности, качеством одного исследования, в котором три человека получили l-VNS по ошибке. Анализ чувствительности показал, что в лучшем случае вероятность клинического ответа на h-VNS может быть на 91% (от 27% до 189%) выше, чем у тех, кто получает l-VNS. В худшем случае вероятность клинического ответа на h-VNS все еще была на 61% выше (от 7% выше до 143% выше), чем на l-VNS. [165]
Несмотря на потенциальную пользу от лечения h-VNS, Кокрейновский обзор также обнаружил, что риск некоторых побочных эффектов был выше, чем у тех, кто получал l-VNS. Имелись доказательства умеренной уверенности в том, что риск изменения голоса или охриплости голоса может быть в 2,17 (1,49–3,17) раза выше, чем у людей, получающих l-VNS. Риск одышки также был в 2,45 (1,07–5,60) раза выше, чем у реципиентов l-VNS, хотя небольшое количество событий и исследований означало, что достоверность доказательств была низкой. Риск развития симптомов рикошета-отмены, кашля, боли и парестезии был неясен. [165]
Имеются многообещающие доказательства того, что кетогенная диета [12] (с высоким содержанием жиров, низким содержанием углеводов и достаточным количеством белка ) уменьшает количество судорог и у некоторых устраняет судороги; однако необходимы дальнейшие исследования. [6] Систематический обзор литературы 2022 года обнаружил некоторые доказательства, подтверждающие, что кетогенная диета или модифицированная диета Аткинса могут быть полезны при лечении эпилепсии у некоторых младенцев. [166] Это разумный вариант для тех, кто страдает эпилепсией, которая не улучшается с помощью лекарств, и для которых хирургическое вмешательство не является вариантом. [6] Около 10% остаются на диете в течение нескольких лет из-за проблем с эффективностью и переносимостью. [6] Побочные эффекты включают проблемы с желудком и кишечником у 30%, а также существуют долгосрочные опасения по поводу сердечно-сосудистых заболеваний. [6] Менее радикальные диеты легче переносить и могут быть эффективными. [6] Неясно, почему эта диета работает. [167] У людей с целиакией или нецелиакической чувствительностью к глютену и затылочной кальцификацией безглютеновая диета может снизить частоту судорог. [91]
Терапия избегания состоит в минимизации или устранении триггеров. Например, те, кто чувствителен к свету, могут добиться успеха, используя небольшой телевизор, избегая видеоигр или нося темные очки. [168] Оперантная биологическая обратная связь, основанная на волнах ЭЭГ, имеет некоторую поддержку у тех, кто не реагирует на лекарства. [169] Однако психологические методы не должны использоваться для замены лекарств. [107]
Упражнения были предложены как возможно полезные для предотвращения судорог [170] с некоторыми данными, подтверждающими это утверждение. [171] Некоторые собаки, обычно называемые собаками с припадками , могут помочь во время или после припадка. [172] [173] Неясно, способны ли собаки предсказывать приступы до их возникновения. [174]
Существуют доказательства среднего качества, подтверждающие использование психологических вмешательств наряду с другими методами лечения эпилепсии. [175] Это может улучшить качество жизни, улучшить эмоциональное благополучие и снизить утомляемость у взрослых и подростков. [175] Психологические вмешательства также могут улучшить контроль над приступами у некоторых людей, способствуя самоконтролю и соблюдению режима лечения. [175]
В качестве дополнительной терапии у тех, кто плохо контролируется другими лекарствами, каннабидиол может оказаться полезным у некоторых детей. [176] [177] В 2018 году FDA одобрило этот продукт для лечения синдрома Леннокса-Гасто и синдрома Драве. [178]
Есть несколько исследований по использованию дексаметазона для успешного лечения лекарственно-устойчивых судорог как у взрослых, так и у детей. [179]
Альтернативная медицина, включая иглоукалывание , [180] обычные витамины , [181] и йогу , [182] не имеет надежных доказательств в поддержку их использования при эпилепсии. Мелатонин по состоянию на 2016 год [обновлять]недостаточно подтвержден доказательствами. [183] Исследования были низкого методологического качества, и сделать какие-либо окончательные выводы не удалось. [183]
Сообщалось, что некоторые добавки (с разной степенью достоверности доказательств) полезны при лекарственно-устойчивой эпилепсии. К ним относятся высокие дозы омега-3, берберин, мед манука, грибы рейши и львиная грива, куркумин, [184] витамин Е, коэнзим Q-10 и ресвератрол. Причина, по которой они могут работать (теоретически), заключается в том, что они уменьшают воспаление или окислительный стресс — два основных механизма, способствующих эпилепсии. [185]
Женщины детородного возраста, в том числе страдающие эпилепсией, подвергаются риску нежелательной беременности, если они не используют эффективную форму контрацепции . [186] У женщин с эпилепсией может наблюдаться временное увеличение частоты припадков, когда они начинают применять гормональную контрацепцию . [186]
Некоторые противосудорожные препараты взаимодействуют с ферментами печени и вызывают более быстрое расщепление препаратов гормональной контрацепции. Эти препараты , индуцирующие ферменты , делают гормональную контрацепцию менее эффективной, и это особенно опасно, если противосудорожные препараты связаны с врожденными дефектами. [187] К сильным противосудорожным препаратам, индуцирующим ферменты, относятся карбамазепин , эсликарбазепина ацетат , окскарбазепин , фенобарбитал , фенитоин , примидон и руфинамид . Препараты перампанел и топирамат могут индуцировать ферменты в более высоких дозах. [188] И наоборот, гормональная контрацепция может снизить количество противосудорожного препарата ламотриджина , циркулирующего в организме, что делает его менее эффективным. [186] Частота неудач оральных контрацептивов при правильном использовании составляет 1%, но у женщин с эпилепсией этот показатель увеличивается до 3–6%. [187] В целом, внутриматочные противозачаточные средства (ВМС) предпочтительнее для женщин с эпилепсией, которые не планируют забеременеть. [186]
Женщины с эпилепсией, особенно если у них есть другие заболевания, могут иметь немного меньший, но все же высокий шанс забеременеть. [186] Женщины с бесплодием имеют примерно такие же шансы на успех при экстракорпоральном оплодотворении или других формах вспомогательных репродуктивных технологий, как и женщины без эпилепсии. [186] Может существовать более высокий риск потери беременности . [186]
После беременности возникают две основные проблемы, связанные с беременностью . Первая проблема связана с риском возникновения судорог во время беременности, а вторая проблема заключается в том, что противосудорожные препараты могут привести к врожденным дефектам . [157] Большинству женщин с эпилепсией необходимо продолжать лечение противосудорожными препаратами, а цель лечения состоит в том, чтобы сбалансировать необходимость предотвращения приступов с необходимостью предотвращения врожденных дефектов, вызванных лекарственными средствами. [186] [189]
Беременность, похоже, не сильно меняет частоту приступов. [186] Однако припадки могут вызвать некоторые осложнения беременности, такие как преждевременные роды или рождение ребенка меньшего размера, чем обычно . [186]
У всех беременностей есть риск врожденных дефектов, например, из-за курения во время беременности . [186] В дополнение к этому типичному уровню риска, некоторые противосудорожные препараты значительно повышают риск врожденных дефектов и задержки внутриутробного развития , а также нарушений развития , нейрокогнитивных и поведенческих расстройств . [189] Большинство женщин с эпилепсией получают безопасное и эффективное лечение и рожают типичных здоровых детей. [189] Наибольшие риски связаны со специфическими противосудорожными препаратами, такими как вальпроевая кислота и карбамазепин, и с более высокими дозами. [157] [186] Прием фолиевой кислоты , например, витаминов для беременных , снизил риск. [186] Заблаговременное планирование беременности дает женщинам, страдающим эпилепсией, возможность перейти на программу лечения с меньшим риском и сниженными дозами лекарств. [186]
Хотя противосудорожные препараты можно найти в грудном молоке , женщины, страдающие эпилепсией , могут кормить своих детей грудью, и польза от них обычно перевешивает риски. [186]
Эпилепсию обычно невозможно вылечить, но лекарства могут эффективно контролировать приступы примерно в 70% случаев. [7] Из числа людей с генерализованными припадками более 80% можно хорошо контролировать с помощью лекарств, тогда как это верно только для 50% людей с фокальными припадками. [5] Одним из предсказателей долгосрочного результата является количество припадков, возникающих в первые шесть месяцев. [27] Другие факторы, повышающие риск неблагоприятного исхода, включают слабый ответ на первоначальное лечение, генерализованные припадки, семейный анамнез эпилепсии, психиатрические проблемы и волны на ЭЭГ, представляющие генерализованную эпилептиформную активность. [190] В развивающихся странах 75% людей либо не получают лечения, либо не получают надлежащего лечения. [32] В Африке 90% не получают лечения. [32] Частично это связано с отсутствием или слишком высокой стоимостью соответствующих лекарств. [32]
Люди, страдающие эпилепсией, подвергаются повышенному риску смерти. [191] Это увеличение в 1,6–4,1 раза превышает аналогичный показатель среди населения в целом. [192] Наибольший рост смертности от эпилепсии наблюдается среди пожилых людей. [192] Лица, страдающие эпилепсией неизвестной причины, имеют небольшой повышенный риск. [192]
Смертность часто связана с основной причиной припадков, эпилептическим статусом, самоубийством, травмой и внезапной неожиданной смертью при эпилепсии (SUDEP). [191] Смерть от эпилептического статуса происходит в первую очередь из-за основной проблемы, а не из-за пропуска приема лекарств. [191] Риск самоубийства у больных эпилепсией увеличивается в два-шесть раз; [193] [194] Причина этого неясна. [193] SUDEP, по-видимому, частично связана с частотой генерализованных тонико-клонических припадков [195] и является причиной около 15% смертей, связанных с эпилепсией; [190] неясно, как снизить риск. [195] Факторы риска SUDEP включают ночные генерализованные тонико-клонические судороги, судороги, сон в одиночестве и трудноизлечимую эпилепсию. [196]
По оценкам, в Соединенном Королевстве 40–60% смертей можно предотвратить. [27] В развивающихся странах многие случаи смерти происходят из-за нелеченной эпилепсии, приводящей к падениям или эпилептическому статусу. [20]
Эпилепсия — одно из наиболее распространенных серьезных неврологических расстройств [197], от которого по состоянию на 2015 год страдают около 39 миллионов человек [обновлять]. [8] Это заболевание поражает 1% населения к 20 годам и 3% населения к 75 годам. [18] Это чаще встречается у мужчин, чем у женщин, при этом общая разница невелика. [20] [70] Большинство людей с этим расстройством (80%) проживают в группах населения с низким доходом [198] или в развивающихся странах . [32]
По оценкам, распространенность активной эпилепсии (по состоянию на 2012 год [обновлять]) находится в диапазоне 3–10 на 1000, при этом активная эпилепсия определяется как человек с эпилепсией, у которого за последние пять лет случился хотя бы один неспровоцированный приступ. [70] [199] Эпилепсия начинается каждый год у 40–70 на 100 000 в развитых странах и у 80–140 на 100 000 в развивающихся странах. [32] Бедность представляет собой риск и включает в себя как выходцев из бедной страны, так и бедность по сравнению с другими людьми внутри своей страны. [20] В развитых странах эпилепсия чаще всего начинается либо у молодых, либо у пожилых людей. [20] В развивающихся странах его начало чаще встречается у детей старшего возраста и молодых людей из-за более высокого уровня травм и инфекционных заболеваний. [20] В развитых странах в период с 1970-х по 2003 год количество случаев заболевания в год снизилось у детей и увеличилось среди пожилых людей. [199] Частично это объясняется лучшей выживаемостью после инсульта у пожилых людей. [70]
Самые старые медицинские записи показывают, что эпилепсия поражает людей, по крайней мере, с самого начала ее истории. [200] На протяжении всей древней истории болезнь считалась духовным состоянием. [200] Самое старое в мире описание эпилептического припадка взято из текста на аккадском языке (язык, использовавшийся в древней Месопотамии ) и было написано около 2000 года до нашей эры. [25] У человека, описанного в тексте, было диагностировано, что он находится под влиянием бога луны, и он подвергся экзорцизму . [25] Эпилептические припадки перечислены в Кодексе Хаммурапи ( ок. 1790 г. до н. э. ) как причина, по которой купленный раб может быть возвращен с возвратом денег, [25] а в Папирусе Эдвина Смита ( ок. 1700 г. до н. э. ) описаны случаи отдельных лиц. с эпилептическими судорогами. [25]
Самое старое известное подробное описание самой болезни находится в Сакикку , вавилонском клинописном медицинском тексте 1067–1046 годов до нашей эры. [200] В этом тексте приводятся признаки и симптомы, подробно описывается лечение и вероятные исходы, [25] и описываются многие особенности различных типов приступов. [200] Поскольку вавилоняне не имели биомедицинского понимания природы болезней, они приписывали припадки одержимости злыми духами и призывали лечить это состояние духовными средствами. [200] Около 900 г. до н. э. Пунарвасу Атрея описал эпилепсию как потерю сознания; [201] это определение было перенесено в аюрведический текст Чарака Самхита ( ок. 400 г. до н.э. ). [202]
Древние греки имели противоречивые взгляды на это заболевание. Они считали эпилепсию формой духовной одержимости, но также связывали это состояние с гениальностью и божественностью. Одним из названий, которые они ему дали, было священная болезнь ( древнегреческий : ἠ ἱερὰ νόσος ). [25] [203] Эпилепсия появляется в греческой мифологии: она связана с богинями Луны Селеной и Артемидой , которые поражали тех, кто их расстраивал. Греки считали, что этой болезнью страдают такие важные личности, как Юлий Цезарь и Геркулес . [25] Заметным исключением из этого божественного и духовного взгляда была школа Гиппократа . В пятом веке до нашей эры Гиппократ отверг идею о том, что болезнь вызывают духи. В своей знаковой работе «О священной болезни» он предположил, что эпилепсия не имеет божественного происхождения, а является излечимой с медицинской точки зрения проблемой, возникающей в мозге. [25] [200] Он обвинил тех, кто приписывает болезни священную причину распространения невежества через веру в суеверную магию. [25] Гиппократ предположил, что наследственность является важной причиной, описал худшие последствия, если болезнь проявляется в раннем возрасте, и отметил физические характеристики, а также связанный с ней социальный стыд. [25] Вместо того, чтобы называть ее « священной болезнью» , он использовал термин « большая болезнь» , что дало начало современному термину « Grand Mal» , используемому для обозначения тонико-клонических припадков. [25] Несмотря на его работу, подробно описывающую физическое происхождение болезни, его точка зрения в то время не была принята. [200] Злых духов продолжали обвинять, по крайней мере, до 17 века. [200]
В Древнем Риме люди не ели и не пили из той же глиняной посуды, которую использовал пострадавший. [204] Люди того времени плевали себе в грудь, полагая, что это избавит их от проблемы. [204] По мнению Апулея и других древних врачей, для выявления эпилепсии было принято зажигать кусок гагата , дым которого вызывал припадок. [205] Иногда использовался вращающийся гончарный круг , возможно, это ссылка на светочувствительную эпилепсию . [206]
В большинстве культур людей, страдающих эпилепсией, стигматизировали, избегали или даже заключали в тюрьму. Еще во второй половине 20-го века в Танзании и других частях Африки эпилепсия ассоциировалась с одержимостью злыми духами, колдовством или отравлением и считалась многими заразной. [207] В Сальпетриере , родине современной неврологии, Жан-Мартен Шарко нашел людей, страдающих эпилепсией, рядом с психически больными, людьми с хроническим сифилисом и безумными преступниками. [208] В Древнем Риме эпилепсия была известна как morbus comitialis или «болезнь актового зала» и рассматривалась как проклятие богов. В северной Италии эпилепсию традиционно называли болезнью Святого Валентина. [209] По крайней мере, в 1840-х годах в Соединенных Штатах Америки эпилепсия была известна как « падучая болезнь» или «падущие приступы » и считалась формой медицинского безумия . [210] Примерно в то же время эпилепсия была известна во Франции как haut-mallit . «высшее зло», «mal-de terre», букв. «земляная болезнь», букв. «mal de Saint Jean». « Болезнь Святого Иоанна », Mal des enfans, лит. «детская болезнь» и mal-caduc букв . «падучая болезнь». [210] Больных эпилепсией во Франции также называли tombeurslit . «люди, которые падают» из-за припадков и потери сознания во время эпилептического эпизода. [210]
В середине 19 века был представлен первый эффективный противосудорожный препарат бромид . [156] Первое современное лечение, фенобарбитал, было разработано в 1912 году, а фенитоин начал использоваться в 1938 году. [211]
Социальная стигма во всем мире обычно встречается у людей, страдающих эпилепсией. [13] [212] Это может повлиять на людей в экономическом, социальном и культурном плане. [212] В Индии и Китае эпилепсия может использоваться как оправдание для отказа в браке. [32] В некоторых регионах до сих пор верят, что люди, страдающие эпилепсией, прокляты . [20] В некоторых частях Африки, таких как Танзания и Уганда , эпилепсия, как утверждается, связана с одержимостью злыми духами, колдовством или отравлением, и многие ошибочно полагают, что она заразна . [207] [20] До 1971 года в Соединенном Королевстве эпилепсия считалась основанием для расторжения брака. [32] Эта стигма может привести к тому, что некоторые люди, страдающие эпилепсией, будут отрицать, что у них когда-либо были припадки. [70]
Изъятия приводят к прямым экономическим издержкам в размере около одного миллиарда долларов в Соединенных Штатах. [21] Эпилепсия привела к экономическим издержкам в Европе в размере около 15,5 миллиардов евро в 2004 году. [27] В Индии эпилепсия, по оценкам, приводит к затратам в 1,7 миллиарда долларов США или 0,5% ВВП. [32] Это причина около 1% посещений отделений неотложной помощи (2% для детских отделений) в Соединенных Штатах. [213]
Лица, страдающие эпилепсией, подвергаются примерно в два раза большему риску попасть в аварию , и поэтому во многих регионах мира им не разрешается водить машину или они могут водить машину только при соблюдении определенных условий. [24] Предполагается, что задержка в диагностике является причиной некоторых потенциально предотвратимых дорожно-транспортных происшествий, поскольку, по крайней мере, одно исследование показало, что большинство дорожно-транспортных происшествий произошло у людей с недиагностированными немоторными припадками, в отличие от тех, у кого моторные припадки наблюдались в начале эпилепсии. [214] В некоторых странах по закону врачи обязаны сообщать в лицензирующий орган о случае приступа у человека, в то время как в других требуется только то, чтобы они побудили человека сообщить об этом самому. [24] Страны, которые требуют отчетности врачей, включают Швецию, Австрию, Данию и Испанию. [24] Страны, которые требуют от человека сообщать об этом, включают Великобританию и Новую Зеландию, и врачи могут сообщить об этом, если считают, что человек еще этого не сделал. [24] В Канаде, США и Австралии требования к отчетности различаются в зависимости от провинции или штата. [24] Если припадки хорошо контролируются, большинство считает, что разрешение вождения является разумным. [215] Продолжительность времени, в течение которого человек должен освободиться от припадков, прежде чем он сможет водить машину, варьируется в зависимости от страны. [215] Во многих странах требуется от одного до трех лет отсутствия приступов. [215] В Соединенных Штатах время, необходимое для отсутствия приступа, определяется каждым штатом и составляет от трех месяцев до одного года. [215]
Людям, страдающим эпилепсией или припадками, обычно отказывают в лицензии пилота. [216]
Существуют организации, которые оказывают поддержку людям и семьям, страдающим эпилепсией. Кампания Out of the Shadows , совместная работа Всемирной организации здравоохранения, ILAE и Международного бюро эпилепсии , оказывает помощь на международном уровне. [32] В Соединенных Штатах Фонд эпилепсии является национальной организацией, которая работает над повышением признания людей с этим расстройством, их способностью функционировать в обществе и продвигает исследования по лечению. [222] Фонд борьбы с эпилепсией, некоторые больницы и отдельные лица также руководят группами поддержки в США. [223] В Австралии Фонд борьбы с эпилепсией оказывает поддержку, проводит обучение и обучение, а также финансирует исследования для людей, живущих с эпилепсией.
Международный день эпилепсии (World Epilepsy Day) начался в 2015 году и отмечается во второй понедельник февраля. [224] [225]
Пурпурный день , еще один всемирный день осведомленности об эпилепсии, был инициирован девятилетней канадкой по имени Кэссиди Меган в 2008 году и проводится каждый год 26 марта. [226]
Под прогнозированием приступов понимаются попытки спрогнозировать эпилептические припадки на основе ЭЭГ до их возникновения. [227] По состоянию на 2011 год [обновлять]не было разработано эффективного механизма прогнозирования судорог. [227] Хотя эффективного устройства, которое могло бы прогнозировать судороги, не существует, наука, лежащая в основе прогнозирования судорог и возможности предоставления такого инструмента, добилась прогресса.
Метод Kindling , при котором повторяющиеся воздействия событий, которые могут вызвать судороги, в конечном итоге вызывают их легче, использовался для создания моделей эпилепсии на животных. [228] Различные модели эпилепсии на животных были охарактеризованы у грызунов, которые повторяют ЭЭГ и поведенческие сопутствующие проявления различных форм эпилепсии, в частности возникновение повторяющихся спонтанных припадков. [229] Поскольку у некоторых из этих животных в природе наблюдаются эпилептические припадки различного типа, линии мышей и крыс были выбраны для использования в качестве генетических моделей эпилепсии. В частности, у нескольких линий мышей и крыс при записи ЭЭГ наблюдаются спайк-волновые разряды, и они были изучены для понимания абсанс-эпилепсии. [230] Среди этих моделей штамм GAERS (Крысы с генетической абсансной эпилепсией из Страсбурга) был охарактеризован в 1980-х годах и помог понять механизмы, лежащие в основе детской абсансной эпилепсии. [231]
Одна из гипотез, представленных в литературе, основана на воспалительных путях. Исследования, подтверждающие этот механизм, показали, что воспалительные, гликолипидные и окислительные факторы выше у пациентов с эпилепсией, особенно у пациентов с генерализованной эпилепсией. [232]
Генная терапия изучается при некоторых типах эпилепсии. [233] Лекарства, изменяющие иммунную функцию, такие как внутривенные иммуноглобулины , могут снизить частоту судорог при их включении в обычный уход в качестве дополнительной терапии; однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, хорошо ли переносятся эти лекарства детьми и взрослыми, страдающими эпилепсией. [234] По состоянию на 2012 год неинвазивную стереотаксическую радиохирургию[обновлять] сравнивают со стандартной хирургией при определенных типах эпилепсии. [235]
Эпилепсия встречается у ряда других животных, включая собак и кошек; на самом деле это самое распространенное заболевание головного мозга у собак. [236] Обычно его лечат противосудорожными препаратами, такими как фенобарбитал или бромид у собак и фенобарбитал у кошек. [236] Имепитоин также применяется у собак. [237] Хотя генерализованные припадки у лошадей диагностировать довольно легко, при негенерализованных припадках это может быть сложнее, поэтому может оказаться полезной ЭЭГ . [238]
Святого Валентина призывают не только к любви, но и к исцелению. Он защищает от обмороков и применяется для лечения эпилепсии и других приступов. В северной Италии эпилепсию когда-то традиционно называли болезнью Святого Валентина.
