Инсульт (также известный как нарушение мозгового кровообращения ( ОНМК ) или мозговой приступ ) — это заболевание, при котором плохой приток крови к мозгу приводит к гибели клеток . [5] Существует два основных типа инсульта:
Оба этих фактора приводят к тому, что части мозга перестают нормально функционировать. [5]
Признаки и симптомы инсульта могут включать в себя неспособность двигаться или чувствовать на одной стороне тела, проблемы с пониманием или речью , головокружение или потерю зрения на одной стороне . [2] [3] Признаки и симптомы часто появляются вскоре после того, как произошел инсульт. [3] Если симптомы длятся менее одного или двух часов, инсульт является транзиторной ишемической атакой (ТИА), также называемой мини-инсультом. [3] Геморрагический инсульт также может быть связан с сильной головной болью . [3] Симптомы инсульта могут быть постоянными. [5] Долгосрочные осложнения могут включать пневмонию и потерю контроля над мочевым пузырем . [3]
Самым большим фактором риска инсульта является высокое кровяное давление . [7] Другие факторы риска включают высокий уровень холестерина в крови , курение табака , ожирение , сахарный диабет , предшествующую ТИА, терминальную стадию заболевания почек и мерцательную аритмию . [2] [7] [8] Ишемический инсульт обычно вызывается закупоркой кровеносного сосуда, хотя есть и менее распространенные причины. [13] [14] [15] Геморрагический инсульт вызывается либо кровотечением непосредственно в мозг , либо в пространство между мозговыми оболочками . [13] [16] Кровотечение может возникнуть из-за разорванной аневризмы мозга . [13] Диагноз обычно основывается на физическом осмотре и подтверждается медицинской визуализацией, такой как КТ или МРТ . [9] КТ может исключить кровотечение, но не обязательно исключить ишемию, которая на ранней стадии обычно не отображается на КТ. [10] Другие тесты, такие как электрокардиограмма (ЭКГ) и анализы крови, проводятся для определения факторов риска и исключения других возможных причин. [9] Низкий уровень сахара в крови может вызывать похожие симптомы. [9]
Профилактика включает в себя снижение факторов риска, хирургическое вмешательство для открытия артерий мозга у людей с проблемным сужением сонной артерии и варфарин у людей с мерцательной аритмией . [2] Аспирин или статины могут быть рекомендованы врачами для профилактики. [2] Инсульт является неотложной медицинской помощью. [5] Ишемические инсульты, если они обнаружены в течение трех-четырех с половиной часов, могут быть вылечены с помощью лекарств, которые могут разрушить тромб , [2] в то время как геморрагические инсульты иногда выигрывают от хирургического вмешательства . [2] Лечение, направленное на попытку восстановления утраченной функции, называется реабилитацией после инсульта и в идеале проводится в инсультном отделении; однако они недоступны во многих странах мира. [2]
В 2023 году инсульт перенесли 15 миллионов человек во всем мире. [17] В 2021 году инсульт стал третьей по значимости причиной смерти, составляя примерно 10% от общего числа смертей. [18] В 2015 году насчитывалось около 42,4 миллиона человек, которые ранее перенесли инсульт и были все еще живы. [11] В период с 1990 по 2010 год ежегодная заболеваемость инсультом снизилась примерно на 10% в развитых странах , но увеличилась на 10% в развивающихся странах. [19] В 2015 году инсульт стал второй по частоте причиной смерти после ишемической болезни сердца , на его долю пришлось 6,3 миллиона смертей (11% от общего числа). [12] Около 3,0 миллионов смертей произошло в результате ишемического инсульта, а 3,3 миллиона смертей — в результате геморрагического инсульта. [12] Около половины людей, перенесших инсульт, живут менее одного года. [2] В целом, две трети случаев инсульта произошли у людей старше 65 лет. [19]
Инсульт можно разделить на две основные категории: ишемический и геморрагический . [20] Ишемический инсульт вызван нарушением кровоснабжения мозга, тогда как геморрагический инсульт является результатом разрыва кровеносного сосуда или аномальной сосудистой структуры .
Около 87% инсультов являются ишемическими, остальные — геморрагическими. Кровотечение может развиться внутри областей ишемии, состояние, известное как « геморрагическая трансформация ». Неизвестно, сколько случаев геморрагического инсульта на самом деле начинаются как ишемический инсульт. [2]
В 1970-х годах Всемирная организация здравоохранения определила «инсульт» как «неврологический дефицит цереброваскулярной причины, который сохраняется более 24 часов или прерывается смертью в течение 24 часов» [21] , хотя слову «инсульт» уже несколько столетий. Это определение должно было отражать обратимость повреждения тканей и было разработано для этой цели, причем временные рамки в 24 часа были выбраны произвольно. 24-часовой предел отделяет инсульт от транзиторной ишемической атаки , которая является родственным синдромом симптомов инсульта, которые полностью разрешаются в течение 24 часов. [2] С появлением методов лечения, которые могут снизить тяжесть инсульта при раннем применении, многие теперь предпочитают альтернативную терминологию, такую как «мозговой приступ» и «острый ишемический цереброваскулярный синдром» (смоделированный на основе сердечного приступа и острого коронарного синдрома соответственно), чтобы отразить срочность симптомов инсульта и необходимость действовать быстро. [22]
Во время ишемического инсульта кровоснабжение части мозга снижается, что приводит к дисфункции мозговой ткани в этой области. Существует четыре причины, по которым это может произойти:
Инсульт без очевидного объяснения называется криптогенным инсультом ( идиопатическим ); он составляет 30–40% всех случаев ишемического инсульта. [2] [25]
Существуют системы классификации острого ишемического инсульта. Классификация Oxford Community Stroke Project (OCSP, также известная как классификация Бэмфорда или Оксфорда) в первую очередь опирается на начальные симптомы; в зависимости от степени выраженности симптомов инсульт классифицируется как полный инфаркт передней циркуляции (TACI), частичный инфаркт передней циркуляции (PACI), лакунарный инфаркт (LACI) или инфаркт задней циркуляции (POCI). Эти четыре сущности предсказывают степень инсульта, пораженную область мозга, основную причину и прогноз. [26] [27]
Классификация TOAST (исследование Org 10172 по лечению острого инсульта) основана на клинических симптомах, а также результатах дальнейших исследований; на этом основании инсульт классифицируется как вызванный
(1) тромбоз или эмболия вследствие атеросклероза крупной артерии,
(2) эмболия, возникающая в сердце ,
(3) полная закупорка мелкого кровеносного сосуда,
(4) другая установленная причина,
(5) неопределенная причина (две возможные причины, причина не определена или расследование не завершено). [28]
Потребители стимуляторов , таких как кокаин и метамфетамин, подвержены высокому риску ишемического инсульта. [29]
Существует два основных типа геморрагического инсульта: [30] [31]
Вышеуказанные два основных типа геморрагического инсульта также являются двумя различными формами внутричерепного кровоизлияния , которое представляет собой скопление крови в любом месте свода черепа ; но другие формы внутричерепного кровоизлияния, такие как эпидуральная гематома (кровотечение между черепом и твердой мозговой оболочкой , которая является толстым внешним слоем мозговых оболочек, окружающих мозг) и субдуральная гематома (кровотечение в субдуральном пространстве ), не считаются «геморрагическим инсультом». [32]
Геморрагический инсульт может возникнуть на фоне изменений кровеносных сосудов головного мозга, таких как церебральная амилоидная ангиопатия , церебральная артериовенозная мальформация и внутричерепная аневризма , которые могут вызвать интрапаренхиматозное или субарахноидальное кровоизлияние. [33]
Помимо неврологических нарушений, геморрагический инсульт обычно вызывает специфические симптомы (например, субарахноидальное кровоизлияние обычно вызывает сильную головную боль, известную как громоподобная головная боль ) или обнаруживает признаки перенесенной ранее черепно-мозговой травмы .
Симптомы инсульта обычно начинаются внезапно, в течение нескольких секунд или минут, и в большинстве случаев не прогрессируют дальше. Симптомы зависят от пораженной области мозга. Чем обширнее пораженная область мозга, тем больше функций, вероятно, будет потеряно. Некоторые формы инсульта могут вызывать дополнительные симптомы. Например, при внутричерепном кровоизлиянии пораженная область может сдавливать другие структуры. Большинство форм инсульта не связаны с головной болью , за исключением субарахноидального кровоизлияния и тромбоза церебральных вен, а иногда и внутримозгового кровоизлияния. [33]
Были предложены системы для повышения распознавания инсульта. Внезапная слабость лица, дрейф рук (т. е. если человек, когда его просят поднять обе руки, непроизвольно опускает одну руку вниз) и ненормальная речь являются признаками, которые с наибольшей вероятностью приведут к правильной идентификации случая инсульта, увеличивая вероятность на 5,5 при наличии хотя бы одного из них. Аналогично, когда все три из них отсутствуют, вероятность инсульта снижается (– отношение правдоподобия 0,39). [34] Хотя эти признаки не идеальны для диагностики инсульта, тот факт, что их можно оценить относительно быстро и легко, делает их очень ценными в острых ситуациях.
Мнемонический знак для запоминания предупреждающих признаков инсульта — FAST (опущение лица, слабость рук, затруднение речи и время вызова экстренных служб) [35] , как рекомендуют Министерство здравоохранения (Великобритания) и Ассоциация по борьбе с инсультом , Американская ассоциация по борьбе с инсультом и Национальная ассоциация по борьбе с инсультом (США). FAST менее надежен при распознавании инсульта в заднем круге кровообращения. [36] Пересмотренный мнемонический знак BE FAST , который добавляет к оценке равновесие (внезапные проблемы с сохранением равновесия при ходьбе или стоянии) и зрение (новое проявление нечеткости или двоения в глазах или внезапная безболезненная потеря зрения), был предложен для устранения этого недостатка и дальнейшего улучшения раннего выявления инсульта. [37] [38] Другие шкалы для догоспитального выявления инсульта включают Лос-Анджелесскую догоспитальную шкалу инсульта (LAPSS) [39] и Цинциннати догоспитальную шкалу инсульта (CPSS), [40] , на которых основан метод FAST. [41] Использование этих весов рекомендовано профессиональными рекомендациями. [42]
Для людей, направленных в отделение неотложной помощи , раннее распознавание инсульта считается важным, поскольку это может ускорить диагностические тесты и лечение. Для этой цели рекомендуется использовать систему подсчета баллов ROSIER (распознавание инсульта в отделении неотложной помощи); она основана на особенностях истории болезни и физического обследования. [42] [43]
Потеря сознания , головная боль и рвота обычно возникают чаще при геморрагическом инсульте, чем при тромбозе из-за повышенного внутричерепного давления из-за сдавливания мозга вытекающей кровью.
Если симптомы максимальны в начале, причиной, скорее всего, является субарахноидальное кровоизлияние или эмболический инсульт.
Если пораженная область мозга включает один из трех основных путей центральной нервной системы — спиноталамический тракт , кортикоспинальный тракт и путь задних столбов — медиальной петли , симптомы могут включать:
В большинстве случаев симптомы затрагивают только одну сторону тела (односторонний). Дефект в мозге обычно находится на противоположной стороне тела. Однако, поскольку эти пути также проходят в спинном мозге , и любое повреждение там также может вызывать эти симптомы, наличие любого из этих симптомов не обязательно указывает на инсульт. В дополнение к вышеуказанным путям центральной нервной системы, ствол мозга дает начало большинству из двенадцати черепных нервов . Инсульт ствола мозга, затрагивающий ствол мозга и мозг, поэтому может вызывать симптомы, связанные с дефицитом в этих черепных нервах: [ необходима цитата ]
Если затронута кора головного мозга , то снова могут быть затронуты проводящие пути центральной нервной системы, но также могут возникнуть следующие симптомы:
Если затронут мозжечок , может наблюдаться атаксия , которая включает в себя:
За несколько дней до инсульта (обычно в течение предыдущих 7 дней, даже за предыдущий день) у значительной части пациентов наблюдается «сигнальная головная боль»: сильная и необычная головная боль, указывающая на проблему. [45] Ее появление заставляет обратиться за медицинской помощью и рассмотреть возможность профилактики инсульта.
При тромботическом инсульте тромб [46] (сгусток крови) обычно образуется вокруг атеросклеротических бляшек. Поскольку закупорка артерии происходит постепенно, начало симптоматического тромботического инсульта происходит медленнее, чем при геморрагическом инсульте. Сам по себе тромб (даже если он не полностью блокирует кровеносный сосуд) может привести к эмболическому инсульту (см. ниже), если тромб отрывается и перемещается в кровотоке, в этот момент он называется эмболом . Инсульт могут вызвать два типа тромбоза:
Анемия вызывает увеличение кровотока в системе кровообращения. Это заставляет эндотелиальные клетки кровеносных сосудов экспрессировать факторы адгезии, которые способствуют свертыванию крови и образованию тромбов. [51] Серповидноклеточная анемия , которая может привести к слипанию клеток крови и закупорке кровеносных сосудов, также может привести к инсульту. Инсульт является второй по значимости причиной смерти у людей моложе 20 лет с серповидноклеточной анемией. [52] Загрязнение воздуха также может увеличить риск инсульта. [53]
Эмболический инсульт относится к артериальной эмболии (закупорке артерии) эмболом , движущейся частицей или мусором в артериальном кровотоке, происходящим из другого места. Эмбол чаще всего является тромбом, но это может быть также ряд других веществ, включая жир (например, из костного мозга в сломанной кости ), воздух, раковые клетки или скопления бактерий (обычно от инфекционного эндокардита ). [54]
Поскольку эмбол возникает в другом месте, местная терапия решает проблему только временно. Таким образом, необходимо определить источник эмбола. Поскольку эмболическая блокада возникает внезапно, симптомы обычно максимальны в начале. Кроме того, симптомы могут быть преходящими, поскольку эмбол частично рассасывается и перемещается в другое место или полностью рассеивается.
Эмболы чаще всего возникают из сердца (особенно при мерцательной аритмии ), но могут возникать и в других местах артериального дерева. При парадоксальной эмболии тромбоз глубоких вен эмболизирует через дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки в сердце в мозг. [54]
Причины инсульта, связанные с сердцем, можно разделить на высоко- и низкорисковые: [55]
Среди тех, у кого наблюдается полная закупорка одной из сонных артерий, риск инсульта на этой стороне составляет около одного процента в год. [56]
Особой формой эмболического инсульта является эмболический инсульт неустановленного источника (ESUS). Этот подвид криптогенного инсульта определяется как нелакунарный инфаркт мозга без проксимального артериального стеноза или кардиоэмболических источников. Примерно один из шести случаев ишемического инсульта можно классифицировать как ESUS. [57]
Церебральная гипоперфузия — это снижение притока крови ко всем частям мозга. Снижение может касаться определенной части мозга в зависимости от причины. Чаще всего это происходит из-за сердечной недостаточности из-за остановки сердца или аритмии , или из-за снижения сердечного выброса в результате инфаркта миокарда , тромбоэмболии легочной артерии , перикардиального выпота или кровотечения. [ требуется ссылка ] Гипоксемия (низкое содержание кислорода в крови) может спровоцировать гипоперфузию. Поскольку снижение притока крови носит глобальный характер, могут быть затронуты все части мозга, особенно уязвимые «водораздельные» области — пограничные зоны, снабжаемые основными мозговыми артериями. Инсульт водораздела относится к состоянию, когда кровоснабжение этих областей нарушено. Приток крови к этим областям не обязательно прекращается, но вместо этого он может уменьшиться до такой степени, что может произойти повреждение мозга.
Тромбоз церебрального венозного синуса приводит к инсульту из-за локального повышения венозного давления, которое превышает давление, создаваемое артериями. Инфаркты чаще подвергаются геморрагической трансформации (просачиванию крови в поврежденную область), чем другие типы ишемического инсульта. [24]
Обычно это происходит в мелких артериях или артериолах и обычно вызвано гипертонией, [58] внутричерепными сосудистыми мальформациями (включая кавернозные ангиомы или артериовенозные мальформации ), церебральной амилоидной ангиопатией или инфарктами, в которые произошло вторичное кровоизлияние. [2] Другими потенциальными причинами являются травма, нарушения свертываемости крови , амилоидная ангиопатия , употребление запрещенных наркотиков (например, амфетаминов или кокаина ). Гематома увеличивается до тех пор, пока давление со стороны окружающих тканей не ограничит ее рост, или пока она не декомпрессируется, опорожняясь в желудочковую систему , цереброспинальную жидкость или поверхность мягкой мозговой оболочки. Треть внутримозговых кровотечений происходит в желудочки мозга. Уровень смертности при внутримозговом кровоизлиянии составляет 44 процента через 30 дней, что выше, чем при ишемическом инсульте или субарахноидальном кровоизлиянии (которое технически также может быть классифицировано как тип инсульта [2] ).
Другие причины могут включать спазм артерии. Это может произойти из-за кокаина . [59] Рак также является другой хорошо известной потенциальной причиной инсульта. Хотя злокачественные новообразования в целом могут повышать риск инсульта, некоторые типы рака, такие как рак поджелудочной железы, легких и желудка, обычно связаны с более высоким риском тромбоэмболии. Механизм, с помощью которого рак увеличивает риск инсульта, считается вторичным по отношению к приобретенной гиперкоагуляции . [60]
Скрытый инсульт — это инсульт, который не имеет никаких внешних симптомов, и люди, как правило, не знают, что у них был инсульт. Несмотря на то, что скрытый инсульт не вызывает идентифицируемых симптомов, он все равно повреждает мозг и подвергает человека повышенному риску как транзиторной ишемической атаки , так и обширного инсульта в будущем. И наоборот, те, у кого был обширный инсульт, также подвержены риску перенести скрытый инсульт. [61] В широком исследовании, проведенном в 1998 году, было подсчитано, что более 11 миллионов человек перенесли инсульт в Соединенных Штатах. Примерно 770 000 из них были симптоматическими, а 11 миллионов были первыми в истории скрытыми инфарктами или кровоизлияниями по данным МРТ . Скрытый инсульт обычно вызывает поражения , которые обнаруживаются с помощью нейровизуализации, такой как МРТ . Скрытый инсульт, как полагают, случается в пять раз чаще симптоматического инсульта. [62] [63] Риск скрыто инсульта увеличивается с возрастом, но он может также поражать молодых людей и детей, особенно тех, у кого острая анемия . [62] [64]
Ишемический инсульт возникает из-за потери кровоснабжения части мозга, что инициирует ишемический каскад . [65] Атеросклероз может нарушить кровоснабжение, сужая просвет кровеносных сосудов, что приводит к снижению кровотока, вызывая образование тромбов внутри сосуда или высвобождая потоки мелких эмболов посредством распада атеросклеротических бляшек. [66] Эмболический инфаркт возникает, когда эмболы, образовавшиеся в другом месте кровеносной системы, как правило, в сердце в результате мерцательной аритмии или в сонных артериях, отрываются, попадают в мозговое кровообращение, затем застревают и блокируют кровеносные сосуды мозга. Поскольку кровеносные сосуды в мозге теперь заблокированы, мозг становится малоэнергетическим, и, таким образом, он прибегает к использованию анаэробного метаболизма в области мозговой ткани, пораженной ишемией. Анаэробный метаболизм производит меньше аденозинтрифосфата (АТФ), но выделяет побочный продукт, называемый молочной кислотой . Молочная кислота является раздражителем, который потенциально может разрушить клетки, поскольку она является кислотой и нарушает нормальный кислотно-щелочной баланс в мозге. Зона ишемии называется «ишемической полутенью ». [67] После первоначального ишемического события полутень переходит от ремоделирования ткани, характеризующегося повреждением, к ремоделированию, характеризующемуся восстановлением. [68]
По мере истощения кислорода или глюкозы в ишемической мозговой ткани прекращается выработка высокоэнергетических фосфатных соединений, таких как аденозинтрифосфат (АТФ), что приводит к сбою энергозависимых процессов (таких как перекачка ионов), необходимых для выживания клеток ткани. Это запускает ряд взаимосвязанных событий, которые приводят к повреждению и смерти клеток. Основной причиной повреждения нейронов является высвобождение возбуждающего нейромедиатора глутамата. Концентрация глутамата вне клеток нервной системы обычно поддерживается на низком уровне так называемыми переносчиками захвата, которые питаются градиентами концентрации ионов (в основном Na + ) через клеточную мембрану. Однако инсульт прекращает подачу кислорода и глюкозы, которые питают ионные насосы, поддерживающие эти градиенты. В результате трансмембранные ионные градиенты снижаются, и транспортеры глутамата меняют свое направление, высвобождая глутамат во внеклеточное пространство. Глутамат действует на рецепторы в нервных клетках (особенно рецепторы NMDA), вызывая приток кальция, который активирует ферменты, переваривающие белки, липиды и ядерный материал клеток. Приток кальция также может привести к отказу митохондрий , что может привести к дальнейшему истощению энергии и может вызвать гибель клеток из-за запрограммированной смерти клеток . [69]
Ишемия также вызывает образование свободных радикалов кислорода и других активных форм кислорода . Они вступают в реакцию и повреждают ряд клеточных и внеклеточных элементов. Может произойти повреждение оболочки кровеносных сосудов или эндотелия. Эти процессы одинаковы для любого типа ишемической ткани и в совокупности называются ишемическим каскадом . Однако мозговая ткань особенно уязвима для ишемии, поскольку у нее мало дыхательных резервов и она полностью зависит от аэробного метаболизма , в отличие от большинства других органов.
_Schematic_drawing_of_the_collateral_network_showing_anastomoses_between_the_middle_cerebral_artery_(MCA)_and_anterior_cerebral_artery.png/1280px-thumbnail.png)
Мозг может компенсировать недостаточный кровоток в одной артерии с помощью коллатеральной системы. Эта система опирается на эффективное соединение между сонными и позвоночными артериями через виллизиев круг и, в меньшей степени, основные артерии, снабжающие полушария мозга . Однако изменения в виллизиевом круге, калибре коллатеральных сосудов и приобретенные артериальные поражения , такие как атеросклероз, могут нарушить этот компенсаторный механизм, увеличивая риск ишемии мозга в результате закупорки артерии. [70]
Степень повреждения зависит от продолжительности и тяжести ишемии. Если ишемия сохраняется более 5 минут с перфузией ниже 5% от нормы, некоторые нейроны погибнут. Однако, если ишемия легкая, повреждение будет происходить медленно и может занять до 6 часов, чтобы полностью разрушить мозговую ткань. В случае тяжелой ишемии, продолжающейся более 15-30 минут, вся пораженная ткань погибнет, что приведет к инфаркту. Скорость повреждения зависит от температуры, при этом гипертермия ускоряет повреждение, а гипотермия замедляет его, и других факторов. Быстрое восстановление притока крови к ишемизированным тканям может уменьшить или обратить вспять повреждение, особенно если ткани еще не необратимо повреждены. Это особенно важно для умеренно ишемизированных областей (полутеней), окружающих области тяжелой ишемии, которые все еще могут быть спасены из-за коллатерального потока. [70] [71] [72]
Геморрагический инсульт классифицируется на основе его основной патологии. Некоторые причины геморрагического инсульта - гипертоническое кровотечение , разорванная аневризма , разорванная артериовенозная фистула , трансформация предшествующего ишемического инфаркта и лекарственно-индуцированное кровотечение . [73] Они приводят к повреждению тканей, вызывая сдавление ткани расширяющейся гематомой или гематомами. Кроме того, давление может привести к потере кровоснабжения пораженной ткани с последующим инфарктом , а кровь, высвобождаемая при кровоизлиянии в мозг, по-видимому, оказывает прямое токсическое воздействие на мозговую ткань и сосудистую систему . [52] [74] Воспаление способствует вторичному повреждению мозга после кровоизлияния. [74]
Инсульт диагностируется с помощью нескольких методов: неврологическое обследование (например, NIHSS ), КТ (чаще всего без контрастного усиления) или МРТ , допплеровское ультразвуковое исследование и артериография . Диагностика инсульта сама по себе является клинической, с помощью методов визуализации. Методы визуализации также помогают определить подтипы и причину инсульта. Пока еще нет общепринятого анализа крови для диагностики инсульта, хотя анализы крови могут помочь в выяснении вероятной причины инсульта. [75] У умерших людей вскрытие инсульта может помочь установить время между началом инсульта и смертью.
Физическое обследование , включая сбор анамнеза симптомов и неврологического статуса, помогает оценить место и тяжесть инсульта. Оно может дать стандартную оценку, например, по шкале инсульта NIH .
Для диагностики ишемического (блокадного) инсульта в условиях неотложной помощи: [76]
Для диагностики геморрагического инсульта в условиях неотложной помощи:
Для выявления хронических кровотечений более чувствительна МРТ-сканирование. [77]
Для оценки стабильного инсульта могут быть полезны такие методы сканирования ядерной медицины, как однофотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT) и позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография (ПЭТ/КТ). SPECT документирует мозговой кровоток, тогда как ПЭТ с изотопом ФДГ показывает мозговой метаболизм глюкозы.
КТ может не обнаружить ишемический инсульт, особенно если он небольшой, возник недавно [10] или в области ствола мозга или мозжечка ( инфаркт задней циркуляции ). МРТ лучше выявляет инфаркт задней циркуляции с помощью диффузионно-взвешенной визуализации . [78] КТ больше используется для исключения определенных имитаций инсульта и обнаружения кровотечения. [10] Наличие лептоменингеального коллатерального кровообращения в мозге связано с лучшими клиническими результатами после лечения реканализации. [79] Резервная емкость сосудов головного мозга является еще одним фактором, который влияет на исход инсульта — это величина увеличения мозгового кровотока после целенаправленной стимуляции кровотока врачом, например, путем ингаляции углекислого газа или внутривенного введения ацетазоламида . Увеличение кровотока можно измерить с помощью ПЭТ-сканирования или транскраниальной допплерографии. [80] Однако у людей с обструкцией внутренней сонной артерии с одной стороны наличие лептоменингеального коллатерального кровообращения связано со снижением резервной емкости головного мозга. [81]
После диагностирования инсульта могут быть проведены другие исследования для определения основной причины. При наличии доступных вариантов лечения и диагностики особенно важно определить, есть ли периферический источник эмболии. Выбор теста может варьироваться, поскольку причина инсульта меняется в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний и клинической картины. Ниже приведены наиболее часто используемые методы:
При геморрагическом инсульте КТ или МРТ с внутрисосудистым контрастом могут выявить аномалии в мозговых артериях (например, аневризмы) или другие источники кровотечения, а структурная МРТ, если она не выявляет причину, может быть выполнена. Если и это не выявляет основную причину кровотечения, может быть выполнена инвазивная церебральная ангиография , но это требует доступа к кровотоку с помощью внутрисосудистого катетера и может вызвать дальнейший инсульт, а также осложнения в месте введения, и поэтому это исследование зарезервировано для особых ситуаций. [82] Если есть симптомы, указывающие на то, что кровоизлияние могло произойти в результате венозного тромбоза , КТ или МРТ-флебография могут быть использованы для исследования мозговых вен. [82]
Среди людей с ишемическим инсультом неправильный диагноз ставится в 2–26% случаев. [83] «Хамелеон инсульта» (ХИ) — это инсульт, который диагностируется как что-то другое. [83] [84]
У людей, не страдающих инсультом, также может быть неправильно диагностировано это состояние. Назначение тромболитиков (препаратов, разрушающих тромбы) в таких случаях вызывает внутримозговое кровотечение в 1–2% случаев, что меньше, чем у людей с инсультом. Это ненужное лечение увеличивает расходы на здравоохранение. Тем не менее, рекомендации AHA/ASA утверждают, что начало внутривенного введения tPA при возможных имитаторах предпочтительнее, чем отсрочка лечения для дополнительного тестирования. [83]
Женщины, афроамериканцы, испаноязычные американцы, азиаты и жители тихоокеанских островов чаще получают ошибочный диагноз состояния, отличного от инсульта, когда на самом деле у них инсульт. Кроме того, у взрослых в возрасте до 44 лет вероятность пропустить инсульт в семь раз выше, чем у взрослых старше 75 лет. Это особенно касается молодых людей с инфарктами в заднем круге кровообращения. [83] Некоторые медицинские центры использовали гиперострую МРТ в экспериментальных исследованиях для людей, которые изначально считались имеющими низкую вероятность инсульта, и у некоторых из этих людей был обнаружен инсульт, который затем лечили тромболитическими препаратами. [83]
Учитывая бремя инсульта, профилактика является важной проблемой общественного здравоохранения . [85] Первичная профилактика менее эффективна, чем вторичная профилактика (судя по количеству, которое необходимо лечить для предотвращения одного инсульта в год). [85] В последних рекомендациях подробно изложены доказательства первичной профилактики инсульта. [86] Что касается использования аспирина в качестве профилактического средства от инсульта, у здоровых людей аспирин, по-видимому, не приносит пользы и, таким образом, не рекомендуется, [87] но у людей с высоким сердечно-сосудистым риском или у тех, у кого был инфаркт миокарда, он обеспечивает некоторую защиту от первого инсульта. [88] [89] У тех, у кого ранее был инсульт, может быть полезным лечение такими препаратами, как аспирин , клопидогрель и дипиридамол . [88] Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) рекомендует не проводить скрининг на стеноз сонной артерии у тех, у кого нет симптомов. [90]
Наиболее важными модифицируемыми факторами риска инсульта являются высокое кровяное давление и мерцательная аритмия, хотя размер эффекта невелик; 833 человека должны лечиться в течение 1 года, чтобы предотвратить один инсульт. [91] [92] Другие модифицируемые факторы риска включают высокий уровень холестерина в крови, сахарный диабет , терминальную стадию заболевания почек , [8] курение сигарет [93] [94] (активное и пассивное), чрезмерное употребление алкоголя , [95] употребление наркотиков, [96] отсутствие физической активности , ожирение , употребление обработанного красного мяса , [97] и нездоровое питание. [98] Курение всего одной сигареты в день увеличивает риск более чем на 30%. [99] Употребление алкоголя может предрасполагать к ишемическому инсульту, а также к внутримозговому и субарахноидальному кровоизлиянию через несколько механизмов (например, через гипертонию, мерцательную аритмию, рикошетный тромбоцитоз и нарушения агрегации тромбоцитов и свертывания крови ). [100] Наркотики, чаще всего амфетамины и кокаин, могут вызывать инсульт из-за повреждения кровеносных сосудов головного мозга и острой гипертонии. [73] [101] Мигрень с аурой удваивает риск ишемического инсульта у человека. [102] [103] Без лечения целиакия , независимо от наличия симптомов, может быть основной причиной инсульта как у детей, так и у взрослых. [104] Согласно исследованию ВОЗ 2021 года, работа в течение 55+ часов в неделю повышает риск инсульта на 35%, а риск смерти от сердечных заболеваний на 17% по сравнению с 35-40-часовой рабочей неделей. [105]
Высокий уровень физической активности снижает риск инсульта примерно на 26%. [106] Отсутствуют высококачественные исследования, изучающие рекламные усилия по улучшению факторов образа жизни. [107] Тем не менее, учитывая большой объем косвенных доказательств, лучшее медицинское управление инсультом включает рекомендации по диете, физическим упражнениям, курению и употреблению алкоголя. [108] Медикаментозное лечение является наиболее распространенным методом профилактики инсульта; каротидная эндартерэктомия может быть полезным хирургическим методом профилактики инсульта.
Высокое кровяное давление составляет 35–50% риска инсульта. [109] Снижение артериального давления на 10 мм рт. ст. систолического или 5 мм рт. ст. диастолического снижает риск инсульта примерно на 40%. [110] Было убедительно показано, что снижение артериального давления предотвращает как ишемический, так и геморрагический инсульт. [111] [112] Оно одинаково важно для вторичной профилактики. [113] Даже люди старше 80 лет и люди с изолированной систолической гипертензией получают пользу от антигипертензивной терапии. [114] [115] [116] Имеющиеся данные не показывают больших различий в профилактике инсульта между антигипертензивными препаратами, поэтому следует учитывать другие факторы, такие как защита от других форм сердечно-сосудистых заболеваний и стоимость. [117] [118] Рутинное использование бета-блокаторов после инсульта или ТИА не показало пользы. [119]
Высокий уровень холестерина непоследовательно связан с (ишемическим) инсультом. [112] [120] Было показано, что статины снижают риск инсульта примерно на 15%. [121] Поскольку более ранние метаанализы других гиполипидемических препаратов не показали снижения риска, [122] статины могут оказывать свое действие посредством механизмов, отличных от их гиполипидемического действия. [121]
Сахарный диабет увеличивает риск инсульта в 2–3 раза. [ необходимо уточнение ] [ необходима цитата ] Хотя было показано, что интенсивный контроль уровня сахара в крови снижает осложнения со стороны мелких кровеносных сосудов, такие как повреждение почек и сетчатки глаза, не было показано, что он снижает осложнения со стороны крупных кровеносных сосудов, такие как инсульт. [123] [124]
Пероральные антикоагулянты, такие как варфарин, были основой профилактики инсульта на протяжении более 50 лет. Однако несколько исследований показали, что аспирин и другие антиагреганты очень эффективны при вторичной профилактике после инсульта или транзиторной ишемической атаки. [88] Низкие дозы аспирина (например, 75–150 мг) столь же эффективны, как и высокие дозы, но имеют меньше побочных эффектов; самая низкая эффективная доза остается неизвестной. [125] Тиенопиридины ( клопидогрель , тиклопидин ) могут быть немного более эффективными, чем аспирин, и имеют меньший риск желудочно-кишечного кровотечения , но они более дорогие. [126] И аспирин, и клопидогрель могут быть полезны в первые несколько недель после небольшого инсульта или ТИА высокого риска. [127] Клопидогрель имеет меньше побочных эффектов, чем тиклопидин. [126] Дипиридамол можно добавлять к терапии аспирином, чтобы обеспечить небольшую дополнительную пользу, даже несмотря на то, что головная боль является распространенным побочным эффектом. [128] Низкие дозы аспирина также эффективны для профилактики инсульта после инфаркта миокарда. [89]
У людей с мерцательной аритмией риск инсульта составляет 5% в год, а у людей с клапанной мерцательной аритмией риск еще выше. [129] В зависимости от риска инсульта антикоагуляция такими препаратами, как варфарин или аспирин, полезна для профилактики с различными уровнями сравнительной эффективности в зависимости от типа используемого лечения. [130] [131]
Было показано, что пероральные антикоагулянты , особенно ингибиторы Xa ( апиксабан ) и тромбина ( дабигатран ), превосходят варфарин в снижении инсульта и имеют более низкий или аналогичный риск кровотечения у пациентов с мерцательной аритмией. [131] За исключением людей с мерцательной аритмией, пероральные антикоагулянты не рекомендуются для профилактики инсульта — любая польза сводится на нет риском кровотечения. [132]
Однако при первичной профилактике антиагрегантные препараты не снижали риск ишемического инсульта, а увеличивали риск обширного кровотечения. [133] [134] Необходимы дальнейшие исследования для изучения возможного защитного эффекта аспирина против ишемического инсульта у женщин. [135] [136]
Каротидная эндартерэктомия или каротидная ангиопластика могут использоваться для удаления атеросклеротического сужения сонной артерии . Имеются данные, подтверждающие эффективность этой процедуры в отдельных случаях. [108] Было показано, что эндартерэктомия при значительном стенозе полезна для предотвращения дальнейшего инсульта у тех, у кого уже было это состояние. [137] Было показано, что стентирование сонной артерии не является столь же полезным. [138] [139] Людей отбирают для операции на основе возраста, пола, степени стеноза, времени с момента появления симптомов и предпочтений человека. [108] Операция наиболее эффективна, если ее не откладывать слишком долго — риск повторного инсульта у человека со стенозом 50% или более составляет до 20% через 5 лет, но эндартерэктомия снижает этот риск примерно до 5%. Количество процедур, необходимых для излечения одного человека, составило 5 при ранней операции (в течение двух недель после первого инсульта), но 125, если операция откладывалась более чем на 12 недель. [140] [141]
Скрининг сужения сонной артерии не показал себя полезным тестом для населения в целом. [142] Исследования хирургического вмешательства при стенозе сонной артерии без симптомов показали лишь небольшое снижение риска инсульта. [143] [144] Чтобы операция была полезной, частота осложнений должна быть ниже 4%. Даже в этом случае из 100 операций 5 человек выиграют, избежав инсульта, у 3 разовьется инсульт, несмотря на операцию, у 3 разовьется инсульт или они умрут из-за самой операции, а 89 останутся без инсульта, но также сделали бы это без вмешательства. [108]
Питание, в частности средиземноморская диета , может снизить риск инсульта более чем наполовину. [145] Не похоже, что снижение уровня гомоцистеина с помощью фолиевой кислоты влияет на риск инсульта. [146] [147]
Ряд конкретных рекомендаций был сделан для женщин, включая прием аспирина после 11-й недели беременности, если в анамнезе есть предыдущая хроническая гипертония, и прием лекарств от давления во время беременности, если систолическое давление превышает 150 мм рт. ст. или диастолическое превышает 100 мм рт. ст. У тех, у кого ранее была преэклампсия , другие факторы риска следует лечить более агрессивно. [148]
Рекомендуется поддерживать артериальное давление ниже 140/90 мм рт. ст. [149] Антикоагулянты могут предотвратить повторный ишемический инсульт. Среди людей с неклапанной мерцательной аритмией антикоагуляция может снизить инсульт на 60%, а антиагрегантные препараты могут снизить инсульт на 20%. [150] Однако недавний метаанализ предполагает вред от антикоагуляции, начатой рано после эмболического инсульта. [151] [152] Профилактическое лечение инсульта при мерцательной аритмии определяется в соответствии с оценкой CHA2DS2–VASc . Наиболее широко используемым антикоагулянтом для предотвращения тромбоэмболического инсульта у людей с неклапанной мерцательной аритмией является пероральный препарат варфарин, в то время как ряд новых препаратов, включая дабигатран, являются альтернативами, которые не требуют мониторинга протромбинового времени . [149]
Прием антикоагулянтов после инсульта не следует прекращать для проведения стоматологических процедур. [153]
Если исследования показывают стеноз сонной артерии и у человека сохраняется определенная остаточная функция на пораженной стороне, каротидная эндартерэктомия (хирургическое удаление стеноза) может снизить риск рецидива, если ее провести быстро после инсульта.
Инсульт, ишемический или геморрагический, является неотложным состоянием, требующим немедленной медицинской помощи. [5] [154] Конкретное лечение будет зависеть от типа инсульта, времени, прошедшего с момента появления симптомов, а также основной причины или наличия сопутствующих заболеваний . [154]
Аспирин снижает общий риск рецидива на 13% с большей пользой на ранней стадии. [155] Радикальная терапия в течение первых нескольких часов направлена на устранение закупорки путем разрушения сгустка ( тромболизис ) или его механического удаления ( тромбэктомия ). Философская предпосылка, лежащая в основе важности быстрого вмешательства при инсульте, была обобщена как « Время — это мозг!» в начале 1990-х годов. [156] Спустя годы та же идея о том, что быстрое восстановление мозгового кровотока приводит к меньшему количеству отмирающих клеток мозга, была доказана и количественно определена. [157]
Жесткий контроль уровня сахара в крови в первые несколько часов не улучшает результаты и может нанести вред. [158] Высокое кровяное давление также обычно не снижается, поскольку это не было признано полезным. [159] [160] Церебролизин , смесь нейротрофических факторов, полученных из свиного мозга , широко используемая для лечения острого ишемического инсульта в Китае, Восточной Европе, России, постсоветских странах и других азиатских странах, не улучшает результаты и не предотвращает смерть и может увеличить риск серьезных побочных эффектов. [161] Также нет доказательств того, что смеси пептидов, подобных церебролизину, которые извлекаются из мозга крупного рогатого скота, полезны при лечении острого ишемического инсульта. [161]
Тромболизис , например, с помощью рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA) при остром ишемическом инсульте, если его проводить в течение трех часов после появления симптомов, приводит к общему преимуществу в 10% в отношении жизни без инвалидности. [162] [163] Однако он не повышает шансы на выживание. [162] Польза тем больше, чем раньше он применяется. [162] Между тремя и четырьмя с половиной часами эффекты менее очевидны. [164] [165] [166] AHA/ASA рекомендуют его для определенных людей в этот период времени. [167] Обзор 2014 года обнаружил 5%-ное увеличение числа людей, живущих без инвалидности, в течение трех-шести месяцев; однако в краткосрочной перспективе наблюдалось 2%-ное увеличение риска смерти. [163] Через четыре с половиной часа тромболизис ухудшает результаты. [164] Эти преимущества или отсутствие преимуществ наблюдались независимо от возраста человека, прошедшего лечение. [168] Не существует надежного способа определить, у кого после лечения возникнет внутричерепное кровотечение, а у кого его не будет. [169] У тех, у кого при медицинском сканировании обнаруживаются сохраняемые ткани в течение 4,5–9 часов или кто просыпается с инсультом, альтеплаза дает некоторую пользу. [170]
Его использование одобрено Американской кардиологической ассоциацией , Американским колледжем врачей неотложной помощи и Американской академией неврологии в качестве рекомендуемого лечения острого инсульта в течение трех часов с момента появления симптомов, если нет других противопоказаний (таких как аномальные лабораторные показатели, высокое кровяное давление или недавняя операция). Эта позиция в отношении tPA основана на результатах двух исследований одной группы исследователей [171] , которые показали, что tPA повышает шансы на хороший неврологический исход. При введении в течение первых трех часов тромболизис улучшает функциональный исход, не влияя на смертность. [172] У 6,4% людей с обширным инсультом развилось значительное кровоизлияние в мозг как осложнение от введения tPA, что является одной из причин увеличения краткосрочной смертности. [173] Американская академия неотложной медицины ранее заявляла, что объективных доказательств относительно применимости tPA при остром ишемическом инсульте недостаточно. [174] В 2013 году Американский колледж неотложной медицинской помощи опроверг эту позицию, [175] признав совокупность доказательств в пользу использования tPA при ишемическом инсульте; [176] но дебаты продолжаются. [177] [178] Было обнаружено, что внутриартериальный фибринолиз , при котором катетер вводится по артерии в мозг, а лекарство вводится в место тромбоза, улучшает результаты у людей с острым ишемическим инсультом. [179]
Механическое удаление тромба, вызывающего ишемический инсульт, называемое механической тромбэктомией , является потенциальным методом лечения окклюзии крупной артерии, такой как средняя мозговая артерия . В 2015 году один обзор продемонстрировал безопасность и эффективность этой процедуры, если она выполняется в течение 12 часов с момента появления симптомов. [180] [181] Это не изменило риск смерти, но снизило инвалидность по сравнению с использованием внутривенного тромболизиса, который обычно применяется у людей, проходящих механическую тромбэктомию. [182] [183] В некоторых случаях тромбэктомия может принести пользу в течение 24 часов с момента появления симптомов. [184]
Инсульт, поражающий большие участки мозга, может вызвать значительный отек мозга с вторичным повреждением мозга в окружающих тканях. Это явление в основном встречается при инсульте, поражающем мозговую ткань, зависящую от средней мозговой артерии для кровоснабжения, и также называется «злокачественным инфарктом мозга», потому что он несет в себе мрачный прогноз. Снять давление можно с помощью лекарств, но некоторым требуется гемикраниэктомия , временное хирургическое удаление черепа с одной стороны головы. Это снижает риск смерти, хотя некоторые люди, которые в противном случае умерли бы, выживают с инвалидностью. [185] [186]
Людям с внутримозговым кровоизлиянием требуется поддерживающая терапия, включая контроль артериального давления, если это необходимо. У людей отслеживают изменения уровня сознания, а уровень сахара в крови и оксигенацию поддерживают на оптимальном уровне. Антикоагулянты и антитромботические средства могут ухудшить кровотечение и обычно их отменяют (и отменяют, если это возможно). [ необходима цитата ] Часть может получить пользу от нейрохирургического вмешательства для удаления крови и лечения основной причины, но это зависит от местоположения и размера кровоизлияния, а также от факторов, связанных с пациентом, и в настоящее время проводятся исследования по вопросу о том, какие люди с внутримозговым кровоизлиянием могут получить пользу. [187]
При субарахноидальном кровоизлиянии раннее лечение лежащих в основе церебральных аневризм может снизить риск дальнейших кровоизлияний. В зависимости от места расположения аневризмы это может быть хирургическое вмешательство, включающее вскрытие черепа или эндоваскулярно (через кровеносные сосуды). [188]
В идеале, люди, перенесшие инсульт, должны быть помещены в «инсультное отделение», палату или специальную зону в больнице, где работают медсестры и терапевты с опытом лечения инсульта. Было показано, что люди, поступившие в инсультное отделение, имеют больше шансов выжить, чем те, кто поступает в другие отделения больницы, даже если за ними ухаживают врачи без опыта лечения инсульта. [2] [189] Уход за больными имеет основополагающее значение для поддержания ухода за кожей , кормления, гидратации, позиционирования и мониторинга жизненно важных показателей , таких как температура, пульс и артериальное давление. [190]
Реабилитация после инсульта — это процесс, в ходе которого люди с инвалидизирующим инсультом проходят лечение, чтобы помочь им вернуться к нормальной жизни, насколько это возможно, восстанавливая и заново изучая навыки повседневной жизни. Он также направлен на то, чтобы помочь выжившему понять и адаптироваться к трудностям, предотвратить вторичные осложнения и обучить членов семьи играть поддерживающую роль. Реабилитация после инсульта должна начинаться почти немедленно с многопрофильного подхода. Реабилитационная команда может включать врачей, прошедших подготовку в области реабилитационной медицины, неврологов , клинических фармацевтов , медперсонал, физиотерапевтов , эрготерапевтов , логопедов и ортопедов . Некоторые команды могут также включать психологов и социальных работников , поскольку по крайней мере у трети пострадавших людей проявляется постинсультная депрессия . Проверенные инструменты, такие как шкала Бартеля, могут использоваться для оценки вероятности того, что человек, перенесший инсульт, сможет управлять собой дома с поддержкой или без нее после выписки из больницы. [191]
Реабилитация после инсульта должна начинаться как можно скорее и может длиться от нескольких дней до года. Большинство восстановлений функций наблюдается в первые несколько месяцев, а затем улучшение спадает, и «окно», которое официально считается государственными реабилитационными центрами США и другими, закрывается через шесть месяцев, с небольшими шансами на дальнейшее улучшение. [ необходима медицинская цитата ] Однако некоторые люди сообщают, что они продолжают улучшаться в течение многих лет, восстанавливая и укрепляя такие способности, как письмо, ходьба, бег и речь. [ необходима медицинская цитата ] Ежедневные реабилитационные упражнения должны оставаться частью повседневной жизни людей, перенесших инсульт. Полное выздоровление необычно, но не невозможно, и большинство людей в некоторой степени улучшатся: известно, что правильная диета и упражнения помогают мозгу восстановиться.
Совокупность доказательств неопределенна относительно эффективности когнитивной реабилитации для снижения инвалидизирующих последствий пренебрежения, а повышение независимости остается недоказанным. [192] Однако имеются ограниченные доказательства того, что когнитивная реабилитация может иметь немедленное положительное влияние на тесты пренебрежения. [192] В целом, ни один подход к реабилитации не может быть подкреплен доказательствами в отношении пространственного пренебрежения.
Совокупность доказательств неясна, может ли использование реабилитации улучшить навыки вождения на дороге после инсульта. [193] Имеются ограниченные доказательства того, что обучение на симуляторе вождения улучшит результаты распознавания дорожных знаков после обучения. [193] Результаты основаны на доказательствах низкого качества, поскольку необходимы дальнейшие исследования с участием большого количества участников.
На основании доказательств низкого качества неизвестно, оказывает ли йога значительное положительное влияние на реабилитацию после инсульта по показателям качества жизни, равновесия, силы, выносливости, боли и инвалидности. [194] Йога может снижать тревожность и может быть включена в качестве части реабилитации после инсульта, ориентированной на пациента. [194] Необходимы дальнейшие исследования для оценки преимуществ и безопасности йоги при реабилитации после инсульта.
Низкое качество доказательств предполагает, что наблюдение за действием (тип физиотерапии, направленный на улучшение нейронной пластичности через систему зеркальных нейронов) может быть полезным и не имеет существенных побочных эффектов, однако это преимущество может не иметь клинического значения, и предлагаются дальнейшие исследования. [195]
Совокупность научных данных относительно эффективности когнитивной реабилитации при дефиците внимания у пациентов после инсульта неопределенна. [196] Хотя может наблюдаться немедленный эффект после лечения на внимание, выводы основаны на низком или среднем качестве и небольшом количестве исследований. [196] Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить, может ли эффект сохраняться при выполнении повседневных задач, требующих внимания.
Последние данные подтверждают краткосрочные преимущества двигательного воображения (MI) в отношении скорости ходьбы у лиц, перенесших инсульт, по сравнению с другими методами лечения. [197] MI не улучшает двигательную функцию после инсульта и, по-видимому, не вызывает существенных неблагоприятных событий. [197] Результаты основаны на доказательствах низкого качества, поскольку необходимы дальнейшие исследования для оценки влияния MI на выносливость при ходьбе и зависимость от посторонней помощи.
Физическая и трудотерапия имеют пересекающиеся области знаний; однако физиотерапия фокусируется на диапазоне движений и силе суставов путем выполнения упражнений и повторного обучения функциональным задачам, таким как подвижность в постели, перемещение, ходьба и другие функции крупной моторики. Физиотерапевты также могут работать с людьми, перенесшими инсульт, чтобы улучшить осведомленность и использование гемиплегической стороны . Реабилитация включает в себя работу над способностью производить сильные движения или способностью выполнять задачи, используя обычные шаблоны. Акцент часто концентрируется на функциональных задачах и целях людей. Один из примеров, который физиотерапевты используют для содействия двигательному обучению, включает в себя терапию движения, вызванного ограничениями . Благодаря непрерывной практике человек заново учится использовать и адаптировать гемиплегическую конечность во время функциональных действий, чтобы создать длительные постоянные изменения. [198] Физиотерапия эффективна для восстановления функции и подвижности после инсульта. [199] Трудотерапия участвует в обучении, чтобы помочь заново научиться повседневным действиям, известным как действия повседневной жизни (ADLs), таким как прием пищи, питье, одевание, купание, приготовление пищи, чтение и письмо , а также посещение туалета. Подходы к оказанию помощи людям с недержанием мочи включают физиотерапию, когнитивную терапию и специализированные вмешательства с опытными медицинскими специалистами, однако неясно, насколько эффективны эти подходы в улучшении недержания мочи после инсульта. [200]
Лечение спастичности, связанной с инсультом, часто включает раннюю мобилизацию, обычно выполняемую физиотерапевтом, в сочетании с удлинением спастичных мышц и постоянным растяжением в разных положениях. [44] Начальное улучшение диапазона движения часто достигается за счет ритмических вращательных схем, связанных с пораженной конечностью. [44] После того, как терапевт достиг полного диапазона, конечность следует расположить в удлиненном положении, чтобы предотвратить дальнейшие контрактуры, разрыв кожи и неиспользование конечности с использованием шин или других инструментов для стабилизации сустава. [44] Холодные ледяные обертывания или пакеты со льдом могут на короткое время облегчить спастичность, временно снижая скорость нейронной активности. [ 44] Электрическая стимуляция мышц-антагонистов или вибрации также использовались с некоторым успехом. [44] Физиотерапия иногда предлагается людям, которые испытывают сексуальную дисфункцию после инсульта. [201]
Поскольку распространенность проблем со зрением увеличивается с возрастом у пациентов, перенесших инсульт, общий эффект вмешательств при возрастных проблемах со зрением неопределен. Также неизвестно, реагируют ли люди с инсультом иначе, чем население в целом, на лечение проблем со зрением. [202] Необходимы дальнейшие исследования в этой области, поскольку совокупность доказательств очень низкого качества.
Логопедические занятия подходят людям с нарушениями речевой продукции: дизартрией [203] и апраксией речи , [204] афазией , [205] когнитивно-коммуникативными нарушениями и проблемами с глотанием .
Логопедическая и языковая терапия при афазии после инсульта улучшает функциональную коммуникацию, чтение, письмо и экспрессивную речь. Логопедическая и языковая терапия, которая является более интенсивной, более дозированной или предоставляется в течение длительного периода времени, приводит к значительно лучшей функциональной коммуникации, но люди могут быть более склонны отказываться от высокоинтенсивного лечения (до 15 часов в неделю). [206] Для наилучшего восстановления необходимо в общей сложности 20-50 часов речевой и языковой терапии. Наибольшее улучшение происходит, когда 2-5 часов терапии предоставляются каждую неделю в течение 4-5 дней. Восстановление еще больше улучшается, когда помимо терапии люди практикуют задания дома. [207] [208] Логопедическая и языковая терапия также эффективна, если она проводится онлайн с помощью видео или членом семьи, прошедшим обучение у профессионального терапевта. [207] [208]
Восстановление с помощью терапии афазии также зависит от давности инсульта и возраста человека. Получение терапии в течение месяца после инсульта приводит к наибольшим улучшениям. Через 3 или 6 месяцев после инсульта потребуется больше терапии, но симптомы все еще могут быть улучшены. Люди с афазией моложе 55 лет имеют наибольшую вероятность улучшения, но люди старше 75 лет все еще могут чувствовать себя лучше с помощью терапии. [209] [210]
Люди, перенесшие инсульт, могут иметь особые проблемы, такие как дисфагия , которая может привести к попаданию проглоченного материала в легкие и вызвать аспирационную пневмонию . Состояние может улучшиться со временем, но в промежутке может быть вставлен назогастральный зонд , позволяющий вводить жидкую пищу непосредственно в желудок. Если глотание все еще считается небезопасным, то вводится трубка чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ), и это может оставаться неопределенно долго. Терапия глотания имеет неоднозначные результаты по состоянию на 2018 год. [211]
Часто вспомогательные технологии , такие как инвалидные коляски , ходунки и трости, могут быть полезны. Многие проблемы с подвижностью можно решить с помощью ортезов голеностопного сустава . [212]
Инсульт также может снизить общую физическую форму людей. [213] Сниженная физическая форма может снизить способность к реабилитации, а также общее состояние здоровья. [214] Физические упражнения как часть программы реабилитации после инсульта кажутся безопасными. [213] Тренировки кардиореспираторной физподготовки, включающие ходьбу в реабилитации, могут улучшить скорость, выносливость и независимость во время ходьбы, а также могут улучшить равновесие. [213] Имеются недостаточные долгосрочные данные о влиянии упражнений и тренировок на смерть, зависимость и инвалидность после инсульта. [213] Будущие области исследований могут быть сосредоточены на оптимальном назначении упражнений и долгосрочной пользе для здоровья от упражнений. Влияние физических тренировок на когнитивные способности также может быть изучено далее.
Способность ходить самостоятельно в своем сообществе, в помещении или на улице, важна после инсульта. Хотя никаких отрицательных эффектов не было зарегистрировано, неясно, могут ли результаты улучшиться с помощью этих программ ходьбы по сравнению с обычным лечением. [215]
Некоторые современные и будущие методы терапии включают использование виртуальной реальности и видеоигр для реабилитации. Эти формы реабилитации предлагают потенциал для мотивации людей выполнять определенные терапевтические задачи, которые многие другие формы не могут. [216] Хотя виртуальная реальность и интерактивные видеоигры не более эффективны, чем традиционная терапия для улучшения функции верхних конечностей, при использовании в сочетании с обычным уходом эти подходы могут улучшить функцию верхних конечностей и функцию ADL. [217] Имеются недостаточные данные о влиянии виртуальной реальности и интерактивных видеоигр на скорость походки, равновесие, участие и качество жизни. [217] Многие клиники и больницы принимают использование этих готовых устройств для упражнений, социального взаимодействия и реабилитации, поскольку они доступны по цене и могут использоваться в клинике и дома. [216]
Зеркальная терапия связана с улучшением двигательной функции верхней конечности у людей, перенесших инсульт. [218]
Другие неинвазивные методы реабилитации, используемые для усиления физиотерапии двигательной функции у людей, восстанавливающихся после инсульта, включают транскраниальную магнитную стимуляцию и транскраниальную стимуляцию постоянным током . [219] и роботизированную терапию . [220] Терапия движениями, вызванными ограничениями (CIMT), ментальная практика, зеркальная терапия, вмешательства при сенсорных нарушениях, виртуальная реальность и относительно высокая доза практики повторяющихся задач могут быть эффективными для улучшения функции верхних конечностей. Однако необходимы дальнейшие первичные исследования, в частности CIMT, ментальной практики, зеркальной терапии и виртуальной реальности. [221]
Клинические исследования подтверждают важность ортезов в реабилитации после инсульта. [222] [223] [224] Ортез поддерживает терапевтические применения, а также помогает мобилизовать пациента на ранней стадии. С помощью ортеза можно снова научиться физиологическому стоянию и ходьбе, а также предотвратить поздние последствия для здоровья, вызванные неправильным паттерном походки. Таким образом, лечение с помощью ортеза может использоваться для поддержки терапии.
Инсульт может повлиять на способность жить независимо и качественно. Программы самостоятельного управления — это специальное обучение, которое обучает переживших инсульт людей об инсульте и его последствиях, помогает им приобрести навыки, чтобы справляться со своими проблемами, а также помогает им ставить и достигать своих собственных целей в процессе восстановления. Эти программы адаптированы для целевой аудитории и проводятся кем-то, кто обучен и является экспертом в области инсульта и его последствий (чаще всего профессионалами, но также и пережившими инсульт и их коллегами). Обзор 2016 года показал, что эти программы улучшают качество жизни после инсульта без негативных последствий. Люди, перенесшие инсульт, чувствовали себя более уверенными, счастливыми и удовлетворенными жизнью после участия в этом обучении. [225]
Инвалидность затрагивает 75% людей, переживших инсульт, в достаточной степени, чтобы снизить их трудоспособность. [226] Инсульт может повлиять на людей физически, умственно, эмоционально или на комбинацию этих трех. Результаты инсульта сильно различаются в зависимости от размера и местоположения поражения. [227]
Некоторые из физических недостатков, которые могут возникнуть в результате инсульта, включают мышечную слабость, онемение, пролежни , пневмонию , недержание , апраксию (неспособность выполнять выученные движения), трудности с выполнением повседневных дел , потерю аппетита, потерю речи , потерю зрения и боль . Если инсульт достаточно тяжелый или в определенном месте, например, в части ствола мозга, может наступить кома или смерть. У 10% людей после инсульта развиваются судороги , чаще всего в течение недели после события; тяжесть инсульта увеличивает вероятность судорог. [228] [229] По оценкам, 15% людей испытывают недержание мочи в течение более года после инсульта. [200] У 50% людей после инсульта наблюдается снижение половой функции ( сексуальная дисфункция ). [201]
Эмоциональные и психические дисфункции соответствуют областям мозга, которые были повреждены. Эмоциональные проблемы после инсульта могут быть вызваны прямым повреждением эмоциональных центров в мозге или разочарованием и трудностями адаптации к новым ограничениям. Эмоциональные трудности после инсульта включают тревогу , панические атаки , уплощенный аффект (неспособность выражать эмоции), манию , апатию и психоз . Другие трудности могут включать снижение способности передавать эмоции через выражение лица, язык тела и голос. [230]
Нарушение самоидентификации, отношений с другими людьми и эмоционального благополучия может привести к социальным последствиям после инсульта из-за отсутствия способности общаться. Многим людям, которые испытывают нарушения коммуникации после инсульта, сложнее справляться с социальными проблемами, чем с физическими нарушениями. Более широкие аспекты ухода должны учитывать эмоциональное воздействие, которое нарушение речи оказывает на тех, кто испытывает трудности с речью после инсульта. [203] Те, кто перенес инсульт, подвержены риску паралича , что может привести к нарушению образа собственного тела, что также может привести к другим социальным проблемам. [231]
У 30–50 % людей, переживших инсульт, развивается постинсультная депрессия, которая характеризуется вялостью, раздражительностью, нарушениями сна , снижением самооценки и уходом в себя. [232] Депрессия может снизить мотивацию и ухудшить исход, но ее можно лечить с помощью социальной и семейной поддержки, психотерапии и, в тяжелых случаях, антидепрессантов . Сеансы психотерапии могут иметь небольшой эффект на улучшение настроения и профилактику депрессии после инсульта. [233] Антидепрессанты могут быть полезны для лечения депрессии после инсульта, но они связаны с побочными эффектами со стороны центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта. [233]
Эмоциональная лабильность , еще одно последствие инсульта, заставляет человека быстро переключаться между эмоциональными подъемами и спадами и выражать эмоции ненадлежащим образом, например, с избытком смеха или плача без малейшей провокации или без нее. Хотя эти выражения эмоций обычно соответствуют реальным эмоциям человека, более тяжелая форма эмоциональной лабильности заставляет пострадавшего человека патологически смеяться и плакать, независимо от контекста или эмоций. [226] Некоторые люди показывают противоположность тому, что они чувствуют, например, плачут, когда они счастливы. [234] Эмоциональная лабильность встречается примерно у 20% тех, кто перенес инсульт. У тех, у кого инсульт в правом полушарии, чаще возникают проблемы с эмпатией, что может затруднить общение. [235]
Когнитивные дефициты, возникающие в результате инсульта, включают расстройства восприятия, афазию , [236] деменцию , [237] [238] и проблемы с вниманием [239] и памятью. [240] Люди, пережившие инсульт, могут не осознавать свою собственную инвалидность, состояние, называемое анозогнозией . При состоянии, называемом гемиспространственным игнорированием , пострадавший человек не может обращать внимание ни на что на стороне пространства, противоположной поврежденному полушарию. Когнитивные и психологические результаты после инсульта могут зависеть от возраста, в котором произошел инсульт, исходного интеллектуального функционирования до инсульта, психиатрического анамнеза и наличия ранее существовавшей патологии мозга. [241]
Инсульт был второй по частоте причиной смерти в мире в 2011 году, на его долю пришлось 6,2 миллиона смертей (~11% от общего числа). [243] Примерно 17 миллионов человек перенесли инсульт в 2010 году, а 33 миллиона человек ранее перенесли инсульт и остались живы. [19] В период с 1990 по 2010 год заболеваемость инсультом снизилась примерно на 10% в развитых странах и увеличилась на 10% в развивающихся странах. [19] В целом, две трети инсультов произошли у людей старше 65 лет. [19] Жители Южной Азии особенно подвержены высокому риску инсульта, на долю которого приходится 40% смертей от инсульта в мире. [244] Заболеваемость ишемическим инсультом в десять раз выше, чем геморрагическим инсультом. [245]
Он занимает второе место после болезней сердца и первое место перед раком. [2] В Соединенных Штатах инсульт является основной причиной инвалидности и недавно снизился с третьего на четвертое место среди причин смерти. [246] Были отмечены географические различия в частоте инсультов, включая существование « пояса инсульта » на юго-востоке Соединенных Штатов , но причины этих различий не были объяснены.
Риск инсульта увеличивается экспоненциально с 30 лет, и причина его возникновения зависит от возраста. [247] Пожилой возраст является одним из наиболее значимых факторов риска инсульта. 95% инсультов случаются у людей в возрасте 45 лет и старше, а две трети инсультов случаются у людей старше 65 лет. [52] [232]
Риск смерти человека, если у него или у нее случится инсульт, также увеличивается с возрастом. Однако инсульт может произойти в любом возрасте, в том числе в детстве. [ необходима цитата ]
Члены семьи могут иметь генетическую предрасположенность к инсульту или вести образ жизни, способствующий инсульту. Более высокие уровни фактора Виллебранда чаще встречаются среди людей, у которых ишемический инсульт случился впервые. [248] Результаты этого исследования показали, что единственным значимым генетическим фактором была группа крови человека . Наличие инсульта в прошлом значительно увеличивает риск будущего инсульта.
Мужчины на 25% чаще подвержены инсульту, чем женщины, [52] однако 60% смертей от инсульта приходится на женщин. [234] Поскольку женщины живут дольше, они в среднем старше, когда у них случается инсульт, и, таким образом, чаще умирают. [52] Некоторые факторы риска инсульта применимы только к женщинам. Основными из них являются беременность, роды, менопауза и ее лечение ( ЗГТ ).
Эпизоды инсульта и семейного инсульта были зарегистрированы со 2-го тысячелетия до н. э. в древней Месопотамии и Персии. [249] Гиппократ (460-370 гг. до н. э.) был первым, кто описал явление внезапного паралича , которое часто связано с ишемией . Апоплексия , от греческого слова, означающего «удар с силой», впервые появилась в трудах Гиппократа для описания этого явления. [250] [251] Слово инсульт использовалось как синоним апоплексического припадка еще в 1599 году, [252] и является довольно буквальным переводом греческого термина. Термин апоплексический инсульт является архаичным, неспецифическим термином, обозначающим цереброваскулярную катастрофу, сопровождающуюся кровоизлиянием или геморрагическим инсультом. [253] Мартин Лютер , как сообщалось, перенес апоплексический удар , лишивший его дара речи незадолго до своей смерти в 1546 году. [254]
В 1658 году в своей работе «Апоплексия» Иоганн Якоб Вепфер (1620–1695) определил причину геморрагического инсульта, предположив, что у людей, умерших от апоплексии, было кровоизлияние в мозг. [52] [250] Вепфер также определил основные артерии, снабжающие мозг, позвоночные и сонные артерии, и определил причину типа ишемического инсульта, известного как инфаркт мозга , предположив, что апоплексия может быть вызвана закупоркой этих сосудов. [52] Рудольф Вирхов впервые описал механизм тромбоэмболии как основной фактор. [255]
Термин «цереброваскулярная катастрофа» был введен в 1927 году, отражая «растущее осознание и принятие сосудистых теорий и (...) признание последствий внезапного нарушения кровоснабжения мозга». [256] Его использование в настоящее время не приветствуется рядом учебников по неврологии, поскольку коннотация случайности, присущая слову « несчастный случай», недостаточно подчеркивает изменяемость основных факторов риска. [257] [258] [259] Цереброваскулярное поражение может использоваться взаимозаменяемо. [260]
Термин «мозговая атака» был введен для использования, чтобы подчеркнуть острую природу инсульта, согласно Американской ассоциации по борьбе с инсультом , [260] которая использует этот термин с 1990 года, [261] и используется в разговорной речи для обозначения как ишемического, так и геморрагического инсульта. [262]
По состоянию на 2017 год ангиопластика и стентирование находились на стадии предварительных клинических исследований с целью определения возможных терапевтических преимуществ этих процедур по сравнению с терапией статинами , антитромботическими средствами или антигипертензивными препаратами . [263]
{{cite web}}: CS1 maint: bot: original URL status unknown (link){{cite report}}: CS1 maint: DOI inactive as of March 2024 (link)через 3–4,5 часа после начала инсульта t-PA увеличивает риск симптоматического внутричерепного кровоизлияния, но его влияние на функциональные результаты непостоянно[ требуется проверка ]
