Рак молочной железы — это рак , который развивается из ткани молочной железы . [7] Признаки рака молочной железы могут включать уплотнение в груди, изменение формы груди, ямочки на коже, отторжение молока , жидкость, выделяющуюся из соска , недавно втянутый сосок или красный или шелушащийся участок кожи. [1] У тех, у кого болезнь распространилась далеко , могут быть боли в костях , опухшие лимфатические узлы , одышка или желтая кожа . [8]
Факторы риска развития рака молочной железы включают ожирение , недостаток физических упражнений , употребление алкоголя, заместительную гормональную терапию во время менопаузы , ионизирующее излучение , ранний возраст первой менструации , позднее рождение детей (или их отсутствие), пожилой возраст, наличие рака молочной железы в анамнезе и семейный анамнез рака молочной железы. [1] [2] [9] Около пяти-десяти процентов случаев являются результатом унаследованной генетической предрасположенности, [1] включая мутации BRCA среди прочего. [1] Рак молочной железы чаще всего развивается в клетках из слизистой оболочки молочных протоков и долек , которые снабжают эти протоки молоком. [1] Рак, развивающийся из протоков, известен как протоковая карцинома , в то время как рак, развивающийся из долек, известен как дольковая карцинома . [1] Существует более 18 других подтипов рака молочной железы. [2] Некоторые из них, такие как протоковая карцинома in situ , развиваются из преинвазивных поражений . [2] Диагноз рака молочной железы подтверждается путем взятия биопсии соответствующей ткани. [1] После постановки диагноза проводятся дополнительные тесты, чтобы определить, распространился ли рак за пределы молочной железы и какие методы лечения, скорее всего, будут эффективными. [1]
Баланс пользы и вреда скрининга рака молочной железы является спорным. Обзор Cochrane 2013 года показал, что неясно, приносит ли маммографический скрининг больше вреда, чем пользы, поскольку большая часть женщин с положительным результатом теста оказывается не больной. [10] Обзор 2009 года для Целевой группы по профилактическим услугам США обнаружил доказательства пользы для лиц в возрасте от 40 до 70 лет, [11] и организация рекомендует проводить скрининг каждые два года у женщин в возрасте от 50 до 74 лет. [12] Лекарства тамоксифен или ралоксифен могут использоваться в целях профилактики рака молочной железы у тех, кто находится в группе высокого риска его развития. [2] Хирургическое удаление обеих молочных желез является еще одной профилактической мерой у некоторых женщин с высоким риском. [2] У тех, у кого диагностирован рак, может использоваться ряд методов лечения, включая хирургию, лучевую терапию , химиотерапию , гормональную терапию и таргетную терапию . [1] Виды хирургических вмешательств варьируются от органосохраняющих операций до мастэктомии . [13] [14] Реконструкция груди может проводиться во время операции или позже. [14] У тех, у кого рак распространился на другие части тела, лечение в основном направлено на улучшение качества жизни и комфорта. [14]
Результаты лечения рака молочной железы различаются в зависимости от типа рака, степени заболевания и возраста человека. [14] Пятилетняя выживаемость в Англии и США составляет от 80 до 90%. [15] [4] [5] В развивающихся странах пятилетняя выживаемость ниже. [2] Во всем мире рак молочной железы является ведущим типом рака у женщин, на него приходится 25% всех случаев. [16] В 2018 году он привел к двум миллионам новых случаев и 627 000 смертей. [17] Он чаще встречается в развитых странах, [2] и более чем в 100 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин . [15] [18] У трансгендерных лиц, проходящих гормональную терапию , подтверждающую гендер, рак молочной железы встречается в 5 раз чаще у цисгендерных женщин, чем у трансгендерных мужчин , и в 46 раз чаще у трансгендерных женщин , чем у цисгендерных мужчин. [19]
У большинства людей с раком груди нет симптомов на момент постановки диагноза; их опухоль обнаруживается с помощью скринингового теста на рак груди. [20] У тех, у кого есть симптомы, чаще всего встречается новая опухоль в груди. Большинство уплотнений в груди не являются раком, хотя уплотнения, которые безболезненны, тверды и имеют неровные края, с большей вероятностью являются раковыми. [21] Другие симптомы включают отек или боль в груди; ямочки, утолщение, покраснение или сухость кожи груди; и боль или втягивание соска. [21] У некоторых могут наблюдаться необычные выделения из груди или опухание лимфатических узлов под мышками или вдоль ключицы . [21]
Некоторые менее распространенные формы рака груди вызывают характерные симптомы. До 5% людей с раком груди имеют воспалительный рак груди , при котором раковые клетки блокируют лимфатические сосуды одной груди, в результате чего грудь существенно опухает и краснеет в течение трех-шести месяцев. [22] До 3% людей с раком груди имеют болезнь Педжета груди , с экземоподобным красным, шелушащимся раздражением на соске и ареоле . [23]
Прогрессирующие опухоли могут распространяться (метастазировать) за пределы груди, чаще всего в кости, печень, легкие и мозг. [24] Метастазы в костях могут вызывать отеки, прогрессирующие боли в костях и ослабление костей, что приводит к переломам . [25] Метастазы в печени могут вызывать боли в животе, тошноту, рвоту и проблемы с кожей — сыпь , зуд или пожелтение кожи ( желтуха ). [25] Люди с метастазами в легких испытывают боль в груди , одышку и регулярный кашель . [25] Метастазы в мозге могут вызывать постоянную головную боль , судороги , тошноту, рвоту и нарушения речи, зрения, памяти и обычного поведения пострадавшего. [25]
Скрининг рака груди относится к тестированию здоровых женщин на рак груди в попытке диагностировать опухоли груди на ранней стадии, когда лечение более успешно. Наиболее распространенным скрининговым тестом на рак груди является низкодозная рентгеновская визуализация груди, называемая маммографией . [26] Каждая грудь зажимается между двумя пластинами и визуализируется. Опухоли могут казаться необычно плотными внутри груди, искажать форму окружающих тканей или вызывать небольшие плотные пятна, называемые микрокальцификациями . [27] Радиологи обычно сообщают результаты маммографии по стандартизированной шкале — шестибалльная система визуализации-отчетности и данных о груди (BI-RADS) является наиболее распространенной во всем мире — где более высокое число соответствует большему риску раковой опухоли. [28] [29]
Маммограмма также показывает плотность груди; плотная ткань груди выглядит непрозрачной на маммограмме и может скрывать опухоли. [30] [31] BI-RADS классифицирует плотность груди на четыре категории. Маммография может обнаружить около 90% опухолей груди в наименее плотной груди (называемой «жирной» грудью), но только 60% в самой плотной груди (называемой «чрезвычайно плотной»). [32] Женщины с особенно плотной грудью могут вместо этого пройти скрининг с помощью ультразвука , магнитно-резонансной томографии (МРТ) или томосинтеза , каждый из которых более чувствителен для обнаружения опухолей груди. [33]
Регулярная скрининговая маммография снижает смертность от рака груди как минимум на 20%. [34] Большинство медицинских рекомендаций рекомендуют ежегодную скрининговую маммографию для женщин в возрасте 50–70 лет. [35] Скрининг также снижает смертность от рака груди у женщин в возрасте 40–49 лет, а некоторые рекомендации рекомендуют ежегодный скрининг и в этой возрастной группе. [35] [36] Для женщин с высоким риском развития рака груди большинство рекомендаций рекомендуют добавлять скрининг МРТ к маммографии, чтобы увеличить вероятность обнаружения потенциально опасных опухолей. [33] Регулярное ощупывание собственной груди на предмет уплотнений или других аномалий, называемое самообследованием груди , не снижает шансов человека умереть от рака груди. [37] Клинические осмотры груди, когда медицинский работник ощупывает грудь на предмет аномалий, являются обычным явлением; [38] неизвестно, снижают ли они риск смерти от рака груди. [26] Регулярный скрининг рака груди является обычным явлением в большинстве богатых стран, но остается редким в более бедных странах мира. [33]
Те, у кого есть подозрение на опухоль по результатам маммографии или физического осмотра, сначала проходят дополнительную визуализацию — обычно вторую «диагностическую» маммографию и УЗИ — для подтверждения ее наличия и местоположения. [20] Затем берется биопсия предполагаемой опухоли. Биопсия молочной железы обычно выполняется методом толстоигольной биопсии , при этом для забора ткани из интересующей области используется полая игла. [39] Подозреваемые опухоли, которые кажутся заполненными жидкостью, часто вместо этого берутся с помощью тонкоигольной аспирации . [39] [40] Около 10–20% биопсий молочной железы оказываются положительными на рак. [41] Большинство биопсийных масс молочной железы вызваны фиброзно-кистозными изменениями молочной железы — термином, который охватывает доброкачественные карманы жидкости, клеточный рост или фиброзную ткань . [41]
Рак молочной железы классифицируется по нескольким системам градации, каждая из которых оценивает характеристику опухоли, которая влияет на прогноз человека. Во-первых, опухоль классифицируется по ткани, из которой она возникает, или по внешнему виду опухолевой ткани под микроскопом. Большинство случаев рака молочной железы (85%) представляют собой протоковую карциному — происходящую из слизистой оболочки молочных протоков . 10% представляют собой дольковую карциному — происходящую из долей молочной железы — или смешанную протоковую/дольковую карциному. [42] Более редкие типы включают муцинозную карциному (около 2,5% случаев; окруженную муцином ), тубулярную карциному (1,5%; полную небольших трубочек эпителиальных клеток ), медуллярную карциному (1%; напоминающую «медуллярную» или ткань среднего слоя) и папиллярную карциному (1%; покрытую пальцеобразными наростами). [42] Часто биопсия выявляет клетки, которые являются раковыми, но еще не распространились за пределы своего первоначального местоположения. Это состояние, называемое карциномой in situ , часто считается «предраковым», а не опасным раком как таковым. [43] Те, у кого протоковая карцинома in situ (в молочных протоках) подвержены повышенному риску развития истинного инвазивного рака молочной железы — примерно у трети развивается рак молочной железы в течение пяти лет. [43] Дольковая карцинома in situ (в молочных долях) редко вызывает заметное уплотнение и часто обнаруживается случайно во время биопсии по другой причине. Она обычно распространяется на обе груди. Те, у кого дольковая карцинома in situ, также имеют повышенный риск развития рака молочной железы — примерно у 1% ежегодно развивается рак молочной железы. Однако риск смерти от рака молочной железы у них не выше, чем у остальной части населения. [43]
Инвазивной опухолевой ткани присваивается степень в зависимости от того, насколько она отличается от здоровой молочной железы. [44] Опухоли молочной железы оцениваются по трем признакам: доля раковых клеток, образующих канальцы, внешний вид ядра клетки и количество активно реплицирующихся клеток. [45] Каждая характеристика оценивается по трехбалльной шкале, причем более высокий балл указывает на менее здоровую на вид ткань. Степень присваивается на основе суммы трех баллов. Объединенные баллы 3, 4 или 5 представляют степень 1, более медленно растущий рак. Баллы 6 или 7 представляют степень 2. Баллы 8 или 9 представляют степень 3, более быстро растущий, более агрессивный рак. [44]
В дополнение к классификации образцы биопсии опухоли тестируются иммуногистохимически, чтобы определить, содержит ли ткань белки рецептора эстрогена (ER), рецептора прогестерона (PR) или рецептора человеческого эпидермального фактора роста 2 (HER2). [46] Опухоли, содержащие ER или PR, называются «гормональными рецептор-положительными» и могут лечиться гормональной терапией. [47] Около 15–20 % опухолей содержат HER2; их можно лечить с помощью терапии, нацеленной на HER2. [48] Остальные, которые не содержат ER, PR или HER2, называются «трижды негативными» опухолями и имеют тенденцию расти быстрее, чем другие типы рака молочной железы. [47]
После оценки опухоли случай рака молочной железы стадируется с использованием системы стадирования TNM Американского объединенного комитета по борьбе с раком и Международного союза по борьбе с раком . [49] Баллы присваиваются на основе характеристик опухоли (T), лимфатических узлов (N) и любых метастазов (M). [50] Баллы T определяются размером и степенью распространения опухоли. Опухоли размером менее 2 сантиметров (см) в поперечнике обозначаются как T1. Опухоли размером 2–5 см в поперечнике обозначаются как T2. Опухоль размером более 5 см в поперечнике обозначается как T3. Опухоли, которые распространяются на грудную стенку или на кожу, обозначаются как T4. [51] Баллы N основываются на том, распространился ли рак на близлежащие лимфатические узлы. N0 указывает на отсутствие распространения на лимфатические узлы. N1 предназначен для опухолей, которые распространились на ближайшие подмышечные лимфатические узлы (называемые подмышечными лимфатическими узлами «уровня I» и «уровня II», в подмышечной впадине). N2 — для распространения на интрамаммарные лимфатические узлы (с другой стороны груди, около центра грудной клетки) или на подмышечные лимфатические узлы, которые кажутся прикрепленными друг к другу или к ткани вокруг них (признак более серьезно пораженной ткани). [52] N3 обозначает опухоли, которые распространились на самые высокие подмышечные лимфатические узлы (так называемые подмышечные лимфатические узлы «уровня 3», над подмышкой около плеча), на надключичные лимфатические узлы (вдоль шеи) или как на подмышечные, так и на интрамаммарные лимфатические узлы. [52] Оценка M является бинарной: M0 указывает на отсутствие признаков метастазов; M1 указывает на то, что метастазы были обнаружены. [53]
Затем оценки TNM объединяются с градациями опухоли и статусом ER/PR/HER2 для расчета «прогностической группы стадии» случая рака. Группы стадий варьируются от I (наилучший прогноз ) до IV (наихудший прогноз), при этом группы I, II и III далее делятся на подгруппы IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB и IIIC. В целом, опухоли с более высокими оценками T и N и более высокими градациями назначаются в более высокие группы стадии. Опухоли, которые являются ER, PR и HER2 положительными, относятся к немного более низкой группе стадии, чем те, которые являются отрицательными. Опухоли, которые метастазировали, относятся к стадии IV, независимо от других оцениваемых характеристик. [54]
Лечение рака молочной железы зависит от состояния здоровья пациента, молекулярных характеристик случая рака и степени распространения опухоли на момент постановки диагноза.
Те, чьи опухоли не распространились за пределы груди, часто подвергаются хирургическому вмешательству для удаления опухоли и некоторой окружающей ткани груди. [55] Метод хирургического вмешательства обычно выбирается таким образом, чтобы сохранить как можно больше здоровой ткани груди, удаляя только опухоль ( лампэктомия ) или большую часть груди (частичная мастэктомия ). Те, у кого большие или множественные опухоли, высокий генетический риск последующих раковых заболеваний или кто не может получить лучевую терапию , могут вместо этого выбрать полное удаление пораженной груди (грудей) (полная мастэктомия). [55] Чтобы снизить риск распространения рака, женщинам часто удаляют ближайший лимфатический узел в ходе процедуры, называемой биопсией сторожевого лимфатического узла . Краситель вводится вблизи места опухоли, и через несколько часов удаляется лимфатический узел, в котором накапливается краситель. [56]
После операции многие проходят лучевую терапию, чтобы снизить вероятность рецидива рака. [55] Те, у кого была лампэктомия, получают облучение всей груди. [57] Те, у кого была мастэктомия и у кого повышен риск распространения опухоли — опухоль шириной более пяти сантиметров или раковые клетки в близлежащих лимфатических узлах — получают облучение рубца после мастэктомии и грудной стенки. [57] [55] Если раковые клетки распространились на близлежащие лимфатические узлы, эти лимфатические узлы также будут облучены. [57] Облучение обычно проводится пять дней в неделю в течение семи недель. [57] Лучевая терапия при раке груди обычно проводится с помощью внешней лучевой терапии , когда устройство фокусирует лучи излучения на целевые части тела. Вместо этого некоторые проходят брахитерапию , когда радиоактивный материал помещается в устройство, вставленное в место операции, из которого была удалена опухоль. Свежий радиоактивный материал добавляется дважды в день в течение пяти дней, затем устройство удаляется. [57] Операция плюс облучение обычно устраняют опухоль груди человека. Менее чем у 5% прошедших лечение опухоль молочной железы вырастает снова. [55] После операции и облучения грудь может быть реконструирована хирургическим путем , либо путем добавления грудного имплантата , либо путем переноса избыточной ткани из другой части тела. [55]
Химиотерапия снижает вероятность рецидива рака в течение следующих десяти лет примерно на треть. Однако 1-2% тех, кто проходит химиотерапию, испытывают опасные для жизни или постоянные побочные эффекты. Чтобы сбалансировать эти преимущества и риски, химиотерапию обычно предлагают тем, у кого более высокий риск рецидива рака. Не существует установленного порогового значения риска для предложения химиотерапии; определение того, кто должен получать химиотерапию, является спорным. [58] Химиотерапевтические препараты обычно назначаются циклами по две-три недели, причем периоды лечения перемежаются периодами отдыха для восстановления от побочных эффектов терапии. [59] Всего назначается от четырех до шести циклов. [60] Многие классы химиотерапевтических агентов эффективны для лечения рака груди, включая ДНК-алкилирующие препараты ( циклофосфамид ), антрациклины ( доксорубицин и эпирубицин ), антиметаболиты ( фторурацил , капецитабин и метотрексат ), таксаны ( доцетаксел и паклитаксел ) и химиотерапию на основе платины ( цисплатин и карбоплатин ). [60] Химиотерапия из разных классов обычно проводится в комбинации, при этом конкретные химиотерапевтические препараты выбираются на основе состояния здоровья пострадавшего человека и побочных эффектов различных химиотерапевтических препаратов. [60] Антроциклины и циклофосфамид вызывают лейкемию у 1% проходящих лечение. Антроциклины также вызывают застойную сердечную недостаточность примерно у 1% проходящих лечение людей. Таксаны вызывают периферическую невропатию , которая является постоянной у 5% проходящих лечение. [61] Те же самые химиотерапевтические препараты можно назначать перед операцией — это называется неоадъювантной терапией — для уменьшения опухолей, что облегчает их безопасное удаление. [62]
Для тех, чьи опухоли HER2-положительны, добавление антитела, нацеленного на HER2 , трастузумаба к химиотерапии снижает вероятность рецидива рака и смерти как минимум на треть. [63] [64] Трастузумаб вводится еженедельно или каждые три недели в течение двенадцати месяцев. [64] Добавление второго антитела, нацеленного на HER2, пертузумаба немного повышает эффективность лечения. [64] В редких случаях трастузумаб может нарушить функцию сердца, поэтому его обычно не назначают в сочетании с антрациклинами, которые также могут повредить сердце. [64]
После курса химиотерапии те, чьи опухоли являются ER-положительными или PR-положительными, получают пользу от эндокринной терапии , которая снижает уровни эстрогенов и прогестеронов , которые необходимы для выживания рака молочной железы с положительными гормональными рецепторами. [65] Лечение тамоксифеном блокирует ER в молочной железе и некоторых других тканях и снижает риск смерти от рака молочной железы примерно на 40% в течение следующих десяти лет. [66] [67] Химическая блокировка выработки эстрогена с помощью препаратов, нацеленных на ГнРГ ( гозерелин , лейпролид или трипторелин ) и ингибиторов ароматазы ( анастрозол , летрозол или экземестан ) немного улучшает выживаемость, но имеет более серьезные побочные эффекты. [66] [67] Побочные эффекты истощения эстрогена включают приливы , дискомфорт во влагалище, а также боли в мышцах и суставах. [67] Эндокринная терапия обычно рекомендуется в течение как минимум пяти лет после операции и химиотерапии, а иногда ее продолжают в течение 10 лет и дольше. [67] [66]
Женщины с раком груди, перенесшие лампэктомию или мастэктомию и сохранившие другую грудь, имеют такие же показатели выживаемости, как и те, кому сделали двойную мастэктомию. [68] Похоже, что удаление другой груди не дает никаких преимуществ в плане выживаемости, поскольку вероятность возникновения рака в другой груди за 20 лет составляет всего 7%. [69]
Примерно у 1 из 5 человек, лечившихся от локализованного рака молочной железы, опухоли в конечном итоге распространялись на отдаленные участки тела — чаще всего на близлежащие кости (67% случаев), печень (41%), легкие (37%), мозг (13%) и брюшину (10%). [70] [24] Пациенты с метастатическим заболеванием могут получать дальнейшую химиотерапию, обычно начиная с капецитабина, антрациклина или таксана. Поскольку один химиотерапевтический препарат не справляется с раком, назначают другой. В дополнение к химиотерапевтическим препаратам, используемым для локализованного рака, иногда эффективны гемцитабин , винорелбин , этопозид и эпотилоны . [71] Пациентам с метастазами в костях полезна регулярная инфузия укрепляющих кости агентов деносумаба и бисфосфонатов ; инфузия каждые три месяца снижает вероятность боли в костях, переломов и гиперкальциемии костей . [72]
До 70% пациентов с метастатическим раком молочной железы с положительным статусом ER получают пользу от дополнительной эндокринной терапии. Варианты терапии включают те, которые используются при локализованном раке, плюс торемифен и фулвестрант , часто используемые в сочетании с ингибиторами CDK4/6 ( палбоциклиб , рибоциклиб или абемациклиб ). Когда одна эндокринная терапия неэффективна, большинство выиграет от перехода на вторую. Некоторые также реагируют на третью последовательную терапию. [71] Добавление ингибитора mTOR , эверолимуса , может еще больше замедлить прогрессирование опухолей. [71]
Пациенты с метастатическим заболеванием, положительным по HER2, могут извлечь пользу из постоянного использования трастузумаба, отдельно, в сочетании с пертузумабом или в сочетании с химиотерапией. Пациенты, чьи опухоли продолжают прогрессировать на фоне трастузумаба, извлекают пользу из конъюгатов антител , нацеленных на HER2 (антитела HER2, связанные с химиотерапевтическими препаратами), трастузумаба эмтанзина или трастузумаба дерукстекана . Антитело, нацеленное на HER2, маргетуксимаб также может продлить выживаемость, как и ингибиторы HER2 лапатиниб , нератиниб или тукатиниб . [71]
Определенные методы лечения нацелены на тех, чьи опухоли имеют определенные мутации генов: алпелисиб или капивасертиб для тех, у кого мутации активируют белок PIK3CA . [71] [73] Ингибиторы PARP ( олапариб и талазопариб ) для тех, у кого мутации инактивируют BRCA1 или BRCA2 . [71] Антитело - ингибитор иммунных контрольных точек атезолизумаб для тех, чьи опухоли экспрессируют PD-L1 . [71] [73] И аналогичная иммунотерапия пембролизумаб для тех, чьи опухоли имеют мутации в различных путях репарации ДНК . [73]
Многие методы лечения рака груди имеют побочные эффекты, которые можно облегчить с помощью соответствующей поддерживающей терапии. Химиотерапия вызывает выпадение волос , тошноту и рвоту почти у всех, кто ее получает. Противорвотные препараты могут облегчить тошноту и рвоту; охлаждение кожи головы холодной шапочкой во время химиотерапии может уменьшить выпадение волос. [61] Многие жалуются на когнитивные проблемы во время химиотерапии . Они обычно проходят в течение нескольких месяцев после окончания химиотерапии. [61] Те, кто проходит эндокринную терапию, часто испытывают приливы , боли в мышцах и суставах, а также сухость/дискомфорт влагалища, которые могут привести к проблемам с сексом. Примерно у половины женщин приливы облегчаются с помощью антидепрессантов ; боль можно лечить с помощью физиотерапии и нестероидных противовоспалительных препаратов ; консультирование и использование личных смазок могут улучшить сексуальные проблемы. [67] [74]
У женщин с неметастатическим раком груди психологические вмешательства, такие как когнитивно-поведенческая терапия, могут оказывать положительное влияние на такие результаты, как когнитивные нарушения, тревожность, депрессия и расстройства настроения, а также могут улучшить качество жизни. [75] [76] [77] Физические упражнения, йога и медитация также могут оказывать положительное влияние на качество жизни, связанное со здоровьем, когнитивные нарушения, тревожность, физическую форму и физическую активность у женщин с раком груди после адъювантной терапии. [78] [76] [77] [79]
Прогноз рака молочной железы сильно различается в зависимости от того, насколько далеко распространилась опухоль на момент постановки диагноза. В целом, 91% женщин с диагнозом рака молочной железы выживают не менее пяти лет с момента постановки диагноза. Те, у кого опухоль(и) полностью ограничены молочной железой (почти две трети случаев), имеют наилучшие прогнозы — более 99% выживают не менее пяти лет. [80] Те, у кого опухоли метастазировали в отдаленные места, имеют относительно плохие прогнозы — 31% выживают не менее пяти лет с момента постановки диагноза. [81] Трижды негативный рак молочной железы (до 15% случаев) и воспалительный рак молочной железы (до 5% случаев) особенно агрессивны и имеют относительно плохие прогнозы. [82] [83] У тех, у кого трижды негативный рак молочной железы, общая пятилетняя выживаемость составляет 77% — 91% для тех, у кого опухоли ограничены молочной железой; 12% для тех, у кого есть метастазы. [82] Те, у кого воспалительный рак груди, диагностируются после того, как рак уже распространился на кожу груди. У них общая пятилетняя выживаемость составляет 39%; 19% для тех, у кого есть метастазы. [83] Относительно редкие опухоли с тубулярным, муцинозным или медуллярным ростом, как правило, имеют лучшие прогнозы. [84]
В дополнение к факторам, влияющим на стадию рака, возраст человека также может влиять на прогноз. Рак груди до 35 лет встречается редко и, скорее всего, связан с генетической предрасположенностью к агрессивному раку. И наоборот, рак груди у людей старше 75 лет связан с худшим прогнозом. [85]
До 80% различий в частоте рака груди в разных странах обусловлены различиями в репродуктивном анамнезе, которые влияют на уровень женских половых гормонов ( эстрогенов ) у женщин. [86] Женщины, у которых менструация начинается раньше (до 12 лет) или у которых менопауза наступает позже (после 51 года), подвержены повышенному риску развития рака груди. [87] Женщины, рожающие в раннем возрасте, защищены от рака груди — у тех, кто рожает в подростковом возрасте, риск развития рака груди примерно на 70% ниже, чем у тех, у кого нет детей. [87] Эта защита ослабевает с увеличением возраста матери при первых родах и полностью исчезает к 35 годам. [87] Грудное вскармливание также снижает вероятность развития рака груди, при этом риск рака груди снижается примерно на 4% за каждые 12 месяцев грудного вскармливания. [87] У тех, у кого отсутствуют функционирующие яичники, снижен уровень эстрогенов, и, следовательно, значительно снижен риск рака груди. [86]
Гормональная заместительная терапия для лечения симптомов менопаузы также может повысить риск развития рака молочной железы у женщины, хотя эффект зависит от типа и продолжительности терапии. [88] [89] Комбинированная терапия прогестероном /эстрогеном повышает риск рака молочной железы — примерно удваивая риск после 6–7 лет лечения (хотя та же терапия снижает риск колоректального рака ). [86] Гормональная терапия одним лишь эстрогеном не влияет на риск развития рака молочной железы, но повышает риск развития рака эндометрия , и поэтому назначается только женщинам, перенесшим гистерэктомию . [86]
В 1980-х годах гипотеза аборта-рака груди утверждала, что искусственный аборт увеличивает риск развития рака груди. [90] Эта гипотеза стала предметом обширного научного исследования, которое пришло к выводу, что ни выкидыши , ни аборты не связаны с повышенным риском рака груди. [91]
Использование гормональных противозачаточных средств не вызывает рак груди у большинства женщин; [92] если оно и имеет эффект, то он невелик (порядка 0,01% на пользователя в год), временен и компенсируется значительно сниженным риском рака яичников и эндометрия у пользователей. [93] Среди тех, у кого в семье были случаи рака груди, использование современных оральных контрацептивов, по-видимому, не влияет на риск рака груди. [94]
Употребление алкогольных напитков увеличивает риск рака молочной железы, даже среди очень малопьющих (женщины, выпивающие менее половины одного алкогольного напитка в день). [95] Риск наиболее высок среди многопьющих. [96] Во всем мире примерно один из десяти случаев рака молочной железы вызван употреблением женщинами алкогольных напитков. [96] Употребление алкоголя является одним из наиболее распространенных изменяемых факторов риска. [97]
Ожирение и диабет увеличивают риск рака груди. Высокий индекс массы тела (ИМТ) вызывает 7% случаев рака груди, в то время как диабет ответственен за 2%. [98] [99] В то же время корреляция между ожирением и раком груди совсем не линейна. Исследования показывают, что те, кто быстро набирает вес во взрослом возрасте, подвержены более высокому риску, чем те, кто страдал избыточным весом с детства. Аналогичным образом, избыточный жир в области живота, по -видимому, вызывает более высокий риск, чем избыточный вес, находящийся в нижней части тела. [100] Диетические факторы, которые могут увеличить риск, включают диету с высоким содержанием жиров [101] и высокий уровень холестерина, связанный с ожирением. [102] [103]
Дефицит йода в пище также может играть роль в развитии рака молочной железы. [104]
Курение табака, по-видимому, увеличивает риск рака молочной железы, причем чем больше выкурено и чем раньше человек начал курить, тем выше риск. [105] У тех, кто курит долгое время, относительный риск увеличивается на 35–50%. [105]
Недостаток физической активности связывают примерно с 10% случаев. [106] Регулярное сидение в течение длительного времени связано с более высокой смертностью от рака груди. Риск не отменяется регулярными упражнениями, хотя он и снижается. [107]
Действия по профилактике рака груди включают отказ от употребления алкогольных напитков , поддержание здорового состава тела , отказ от курения и употребление здоровой пищи . Сочетание всего этого (ведение максимально здорового образа жизни) сделало бы почти четверть случаев рака груди во всем мире предотвратимыми. [108] Остальные три четверти случаев рака груди нельзя предотвратить путем изменения образа жизни. [108]
Другие факторы риска включают циркадные нарушения, связанные со сменной работой [109] и регулярным поздним приемом пищи. [110] Также были связаны некоторые химические вещества, включая полихлорированные бифенилы , полициклические ароматические углеводороды и органические растворители . [111] Хотя излучение от маммографии является низкой дозой, по оценкам, ежегодный скрининг в возрасте от 40 до 80 лет вызовет примерно 225 случаев фатального рака молочной железы на миллион женщин, прошедших скрининг. [112]
Около 10% больных раком груди имеют семейный анамнез заболевания или генетические факторы, которые повышают риск. [113] Женщины, у которых у близкого родственника (матери или сестры) диагностирован рак груди, подвергаются на 30–50% большему риску диагностировать рак груди у себя. [114] У тех, у кого нет, есть один или два больных родственника, риск рака груди до достижения 80-летнего возраста составляет 7,8%, 13,3% и 21,1% с последующей смертностью от этого заболевания 2,3%, 4,2% и 7,6% соответственно. [115]
Женщины с определенными генетическими вариантами подвержены более высокому риску развития рака молочной железы. Наиболее известными являются варианты генов BRCA BRCA1 и BRCA2 . [114] Женщины с патогенными вариантами в любом из генов имеют около 70% вероятности развития рака молочной железы в течение жизни, а также около 33% вероятности развития рака яичников . [113] [114] Патогенные варианты в PALB2 — гене, продукт которого напрямую взаимодействует с продуктом BRCA2 — также увеличивают риск развития рака молочной железы; у женщины с таким вариантом риск развития рака молочной железы увеличивается примерно на 50%. [113] Варианты в других генах- супрессорах опухолей также могут увеличить риск развития рака молочной железы, а именно p53 (вызывает синдром Ли-Фраумени ), PTEN (вызывает синдром Коудена ) и PALB1 . [114]
Изменения молочной железы, такие как атипичная протоковая гиперплазия [116], обнаруживаемые при доброкачественных заболеваниях молочной железы, таких как фиброзно-кистозные изменения молочной железы , коррелируют с повышенным риском рака молочной железы.
Сахарный диабет также может повышать риск рака молочной железы. [117] Аутоиммунные заболевания, такие как красная волчанка, также, по-видимому, повышают риск развития рака молочной железы. [118]
Женщины, чьи груди подверглись значительным дозам радиации до 30 лет — как правило, из-за повторных флюороскопий грудной клетки или лечения лимфомы Ходжкина — подвергаются повышенному риску развития рака груди. Терапия радиоактивным йодом (используется для лечения заболеваний щитовидной железы) и воздействие радиации после 30 лет не связаны с риском рака груди. [86]
Основные причины спорадического рака груди связаны с уровнем гормонов. Рак груди стимулируется эстрогеном. Этот гормон активирует развитие груди в период полового созревания, менструальных циклов и беременности. Дисбаланс между эстрогеном и прогестероном во время менструальных фаз вызывает пролиферацию клеток. Более того, окислительные метаболиты эстрогена могут увеличивать повреждение ДНК и мутации. Повторные циклы и нарушение процесса восстановления могут преобразовать нормальную клетку в предраковую и в конечном итоге злокачественную клетку посредством мутации. На предраковой стадии высокая пролиферация стромальных клеток может быть активирована эстрогеном для поддержки развития рака груди. Во время активации связывания лиганда ER может регулировать экспрессию генов, взаимодействуя с элементами ответа эстрогена в промоторе определенных генов. Экспрессия и активация ER из-за недостатка эстрогена может стимулироваться внеклеточными сигналами. [119] Интересно, что ER, напрямую связываясь с несколькими белками, включая рецепторы факторов роста, может способствовать экспрессии генов, связанных с ростом и выживанием клеток. [120]
Рак груди, как и другие виды рака , возникает из-за взаимодействия между экологическим (внешним) фактором и генетически восприимчивым хозяином. Нормальные клетки делятся столько раз, сколько необходимо, и останавливаются. Они прикрепляются к другим клеткам и остаются на месте в тканях. Клетки становятся раковыми, когда теряют способность прекращать деление, прикрепляться к другим клеткам, оставаться там, где им положено, и умирать в положенное время.
Нормальные клетки самоуничтожаются ( программируемая клеточная смерть ), когда они больше не нужны. До тех пор клетки защищены от программируемой смерти несколькими белковыми кластерами и путями. Одним из защитных путей является путь PI3K / AKT ; другим является путь RAS / MEK / ERK . Иногда гены вдоль этих защитных путей мутируют таким образом, что включают их навсегда, делая клетку неспособной к самоуничтожению, когда она больше не нужна. Это один из шагов, который вызывает рак в сочетании с другими мутациями. Обычно белок PTEN отключает путь PI3K/AKT, когда клетка готова к программируемой клеточной смерти. При некоторых видах рака молочной железы ген белка PTEN мутирует, поэтому путь PI3K/AKT застревает в положении «включено», и раковая клетка не самоуничтожается. [121]
Мутации, которые могут привести к раку груди, были экспериментально связаны с воздействием эстрогена. [122] Кроме того, рецепторы эстрогена , связанные с G-белком, были связаны с различными видами рака женской репродуктивной системы, включая рак груди. [123]
Аномальная передача сигналов фактора роста при взаимодействии между стромальными клетками и эпителиальными клетками может способствовать росту злокачественных клеток. [124] [125] В жировой ткани молочной железы повышенная экспрессия лептина приводит к повышенной пролиферации клеток и раку. [126]
Некоторые мутации, связанные с раком, такие как p53 , BRCA1 и BRCA2 , происходят в механизмах исправления ошибок в ДНК . Унаследованная мутация в генах BRCA1 или BRCA2 может мешать восстановлению сшивок ДНК и двухцепочечных разрывов (известные функции кодируемого белка). [127] Эти канцерогены вызывают повреждения ДНК, такие как сшивки ДНК и двухцепочечные разрывы, которые часто требуют восстановления путями, содержащими BRCA1 и BRCA2 . [128] [129]
GATA-3 напрямую контролирует экспрессию рецептора эстрогена (ER) и других генов, связанных с эпителиальной дифференцировкой, а потеря GATA-3 приводит к потере дифференцировки и плохому прогнозу из-за инвазии раковых клеток и метастазирования. [130]
Женщины могут снизить риск рака груди, поддерживая здоровый вес, сокращая употребление алкоголя , увеличивая физическую активность и кормя грудью . [131] Эти изменения могут предотвратить 38% случаев рака груди в США, 42% в Великобритании, 28% в Бразилии и 20% в Китае. [131] Преимущества умеренных упражнений, таких как быстрая ходьба, наблюдаются во всех возрастных группах, включая женщин в постменопаузе. [131] [132] Высокий уровень физической активности снижает риск рака груди примерно на 14%. [133] Стратегии, поощряющие регулярную физическую активность и снижающие ожирение, также могут иметь другие преимущества, такие как снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и диабета. [134] Исследование, включавшее данные 130 957 женщин европейского происхождения, обнаружило «убедительные доказательства того, что более высокий уровень физической активности и меньшее количество времени, проведенного в сидячем положении, вероятно, снижают риск рака груди, причем результаты в целом совпадают для всех подтипов рака груди». [135]
Американское онкологическое общество и Американское общество клинической онкологии в 2016 году рекомендовали людям придерживаться диеты с высоким содержанием овощей, фруктов, цельного зерна и бобовых. [136] Употребление продуктов, богатых растворимой клетчаткой , способствует снижению риска рака молочной железы. [137] [138] Высокое потребление цитрусовых связано с 10%-ным снижением риска рака молочной железы. [139] Морские полиненасыщенные жирные кислоты омега-3, по-видимому, снижают риск. [140] Высокое потребление продуктов на основе сои может снизить риск. [141]
Удаление груди до развития рака груди (так называемая профилактическая мастэктомия ) снижает риск развития рака груди более чем на 95%. [142] У женщин, генетически предрасположенных к развитию рака груди, профилактическая мастэктомия снижает риск смерти от рака груди. [142] Для тех, у кого нормальный риск, профилактическая мастэктомия не снижает шансов умереть, и поэтому обычно не рекомендуется. [142] Удаление второй груди у человека, у которого рак груди (контралатеральная мастэктомия, снижающая риск или CRRM) может снизить риск рака во второй груди, но неясно, повышает ли удаление второй груди шансы на выживание. [143] Все большее число женщин, у которых положительный результат теста на дефектные гены BRCA1 или BRCA2, выбирают операцию, снижающую риск . Среднее время ожидания процедуры составляет два года, что намного дольше рекомендуемого. [144] [145]
Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (SERM) снижают риск рака молочной железы, но увеличивают риск тромбоэмболии и рака эндометрия . [146] Общего изменения риска смерти не наблюдается. [146] [147] Таким образом, они не рекомендуются для профилактики рака молочной железы у женщин со средним риском, но рекомендуется их назначать женщинам с высоким риском и старше 35 лет. [148] Эффект снижения рака молочной железы сохраняется в течение как минимум пяти лет после прекращения курса лечения этими препаратами. [149] Ингибиторы ароматазы (такие как экземестан и анастрозол ) могут быть более эффективными, чем SERM (такие как тамоксифен), в снижении риска рака молочной железы, и они не связаны с повышенным риском рака эндометрия и тромбоэмболии. [150]
Рак молочной железы является наиболее распространенным инвазивным раком у женщин в большинстве стран, составляя 30% случаев рака у женщин. [151] [113] В 2022 году, по оценкам, у 2,3 миллиона женщин был диагностирован рак молочной железы, и 670 000 умерли от этой болезни. [151] Заболеваемость раком молочной железы растет примерно на 3% в год, поскольку население во многих странах стареет. [152]
Показатели рака молочной железы различаются по всему миру, но в целом коррелируют с благосостоянием. [152] Примерно у 1 из 12 женщин диагностируется рак молочной железы в более богатых странах, по сравнению с 1 из 27 в странах с низким уровнем дохода. [151] Большая часть этой разницы обусловлена различиями в менструальном и репродуктивном анамнезе — женщины в более богатых странах, как правило, начинают менструировать раньше и рожают детей позже, оба фактора увеличивают риск развития рака молочной железы. [153] Люди в странах с низким уровнем дохода, как правило, имеют меньший доступ к скринингу и лечению рака молочной железы, и поэтому показатели смертности от рака молочной железы, как правило, выше. [152] 1 из 71 женщин умирает от рака молочной железы в богатых странах, в то время как 1 из 48 умирает от этой болезни в странах с низким уровнем дохода. [151]
Рак груди преимущественно поражает женщин; менее 1% больных раком груди составляют мужчины. [153] Женщины могут заболеть раком груди уже в подростковом возрасте, но риск увеличивается с возрастом, и 75% случаев приходится на женщин старше 50 лет. [153] Риск в течение жизни женщины составляет приблизительно 1,5% в возрасте 40 лет, 3% в возрасте 50 лет и более 4% риска в возрасте 70 лет. [154]
Из-за своей видимости рак груди был формой рака, наиболее часто описываемой в древних документах. [155] : 9–13 Поскольку вскрытия были редки, рак внутренних органов был по существу невидим для древней медицины. Рак груди, однако, можно было почувствовать через кожу, и в его запущенном состоянии часто развивался в грибковые поражения : опухоль становилась некротической (умирала изнутри, в результате чего опухоль казалась распадающейся) и изъязвлялась через кожу, выделяя зловонную, темную жидкость. [155] : 9–13
Самое древнее обнаруженное свидетельство рака груди было обнаружено в Египте и датируется 4200 годами, Шестой династией . [156] Изучение останков женщины из некрополя Куббет эль-Хава показало типичные разрушительные повреждения из-за метастатического распространения. [156] Папирус Эдвина Смита описывает восемь случаев опухолей или язв груди, которые лечились прижиганием . В писании говорится о болезни: «Лечения нет». [157] На протяжении столетий врачи описывали подобные случаи в своей практике, с тем же выводом. Древняя медицина, со времен греков до 17 века, была основана на гуморализме и, таким образом, считала, что рак груди, как правило, вызывается дисбалансом в основных жидкостях, которые контролируют тело, особенно избытком черной желчи . [155] : 32 С другой стороны, это рассматривалось как божественное наказание . [158]
Мастэктомия при раке груди проводилась по крайней мере еще в 548 году нашей эры, когда она была предложена придворным врачом Аэтием из Амиды Феодоре . [ 155] : 9–13 Только когда врачи достигли большего понимания кровеносной системы в 17 веке, они смогли связать распространение рака груди с лимфатическими узлами в подмышечной впадине. В начале 18 века французский хирург Жан Луи Пети проводил тотальные мастэктомии, которые включали удаление подмышечных лимфатических узлов , поскольку он осознал, что это снижает рецидивы. [159] Работа Пети основывалась на методах хирурга Бернара Пейрилья , который в 17 веке дополнительно удалил грудную мышцу, лежащую под грудью, поскольку он рассудил, что это значительно улучшает прогноз. [160] Но плохие результаты и значительный риск для пациента означали, что врачи не разделяли мнение хирургов, таких как Николас Тульп , который в 17 веке провозгласил «единственным средством является своевременная операция». Выдающийся хирург Ричард Уайзман задокументировал в середине 17 века, что после 12 мастэктомий, две пациентки умерли во время операции, восемь пациенток умерли вскоре после операции от прогрессирующего рака, и только две из 12 пациенток были излечены. [161] : 6 Врачи были консервативны в лечении, которое они назначали на ранних стадиях рака груди. Пациенток лечили смесью детоксикационных очищений , кровопускания и традиционных средств, которые должны были снизить кислотность, таких как щелочной мышьяк . [162] : 24
Когда в 1664 году у Анны Австрийской диагностировали рак груди, первоначальное лечение включало компрессы, пропитанные соком болиголова . Когда уплотнения увеличились, королевский врач начал лечение мышьяковистыми мазями . [162] : 25 Королевская пациентка умерла в 1666 году от ужасных болей. [162] : 26 Каждое неудачное лечение рака груди приводило к поиску новых методов лечения, стимулируя рынок средств, которые рекламировались и продавались шарлатанами , травниками , химиками и аптекарями . [163] Отсутствие анестезии и антисептиков делало мастэктомию болезненным и опасным испытанием. [161] В 18 веке широкий спектр анатомических открытий сопровождался новыми теориями о причине и развитии рака груди. Хирург-расследователь Джон Хантер утверждал, что нервная жидкость порождает рак груди. Другие хирурги предположили, что молоко в молочных протоках приводит к раковым опухолям. Были выдвинуты теории о травме груди как причине злокачественных изменений в ткани груди. Открытие опухолей и припухлостей в груди вызвало споры о твердых опухолях и о том, являются ли опухоли доброкачественными стадиями рака. Медицинские мнения о необходимости немедленного лечения различались. [161] : 5 Хирург Бенджамин Белл выступал за удаление всей груди, даже если была затронута только ее часть. [164]
Рак груди был редкостью до 19 века, когда улучшение санитарии и контроль за смертельными инфекционными заболеваниями привели к резкому увеличению продолжительности жизни. Раньше большинство женщин умирали слишком молодыми, чтобы заболеть раком груди. [165] В 1878 году статья в Scientific American описала историческое лечение давлением, предназначенным для того, чтобы вызвать локальную ишемию в случаях, когда хирургическое удаление было невозможно. [166] Уильям Стюарт Холстед начал проводить радикальные мастэктомии в 1882 году, чему в значительной степени способствовали достижения в области общей хирургической технологии, такие как асептическая техника и анестезия. Радикальная мастэктомия Холстеда часто включала удаление обеих молочных желез, связанных с ними лимфатических узлов и подлежащих грудных мышц. Это часто приводило к длительной боли и инвалидности, но считалось необходимым для предотвращения рецидива рака. [155] : 102–106 До появления радикальной мастэктомии Холстеда 20-летняя выживаемость составляла всего 10%; Операция Холстеда увеличила этот показатель до 50%. [155] : 1
Системы стадирования рака молочной железы были разработаны в 1920-х и 1930-х годах для определения степени развития рака путем роста и распространения. [155] : 102–106 Первое контролируемое исследование эпидемиологии рака молочной железы было проведено Джанет Лейн-Клейпон , которая опубликовала сравнительное исследование в 1926 году 500 случаев рака молочной железы и 500 контрольных лиц с тем же происхождением и образом жизни для Министерства здравоохранения Великобритании. [167] Радикальная мастэктомия оставалась стандартом лечения в США до 1970-х годов, но в Европе процедуры сохранения груди, часто сопровождаемые лучевой терапией , были в целом приняты в 1950-х годах. [155] : 102–106 В 1955 году Джордж Крайл-младший опубликовал книгу «Рак и здравый смысл», в которой утверждал, что больным раком необходимо знать доступные варианты лечения. Крайл стал близким другом защитника окружающей среды Рэйчел Карсон , которая в 1960 году перенесла радикальную мастэктомию по Холстеду для лечения злокачественного рака груди. [168] : 39–40 Американский онколог Джером Урбан пропагандировал суперрадикальные мастэктомии, изымая еще больше ткани, до 1963 года, когда десятилетние показатели выживаемости оказались равными менее разрушительной радикальной мастэктомии. [155] : 102–106 Карсон умерла в 1964 году, и Крайл продолжил публиковать множество статей как в популярной прессе, так и в медицинских журналах, оспаривающих широкое использование радикальной мастэктомии по Холстеду. В 1973 году Крайл опубликовал статью « Что женщины должны знать о спорах о раке груди» . Когда в 1974 году у Бетти Форд диагностировали рак груди, варианты лечения рака груди открыто обсуждались в прессе. [168] : 58 В 1970-х годах новое понимание метастазирования привело к восприятию рака как системного заболевания, а также как локализованного, и были разработаны более щадящие процедуры, которые оказались столь же эффективными. [169]
В 1980-х и 1990-х годах тысячи женщин, успешно завершивших стандартное лечение, потребовали и получили высокодозную трансплантацию костного мозга , думая, что это приведет к лучшему долгосрочному выживанию. Однако это оказалось совершенно неэффективным, и 15–20% женщин умерли из-за жестокого обращения. [170] : 200–203 Отчеты 1995 года по исследованию здоровья медсестер и выводы 2002 года по исследованию Инициативы по охране здоровья женщин окончательно доказали, что ЗГТ значительно увеличила заболеваемость раком груди. [170]
До 20 века рак груди вызывал страх и обсуждался в тихих тонах, как будто это было чем-то постыдным. Поскольку мало что можно было сделать безопасно с помощью примитивных хирургических методов, женщины, как правило, страдали молча, а не искали помощи. [ необходима цитата ] Когда хирургия продвинулась, и долгосрочные показатели выживаемости улучшились, женщины начали повышать осведомленность о болезни и возможности успешного лечения. «Женская полевая армия», организованная Американским обществом по борьбе с раком (позже Американским онкологическим обществом ) в 1930-х и 1940-х годах, была одной из первых организованных кампаний. В 1952 году первая группа поддержки «равный-равному» , названная «Достичь выздоровления», начала предоставлять постмастэктомические, внутрибольничные визиты от женщин, переживших рак груди. [170] : 37–38
Движение против рака груди 1980-х и 1990-х годов развилось из более крупных феминистских движений и движений за женское здоровье 20-го века. [170] : 4 Эта серия политических и образовательных кампаний, частично вдохновленная политически и социально эффективными кампаниями по повышению осведомленности о СПИДе, привела к широкому принятию второго мнения перед операцией, менее инвазивных хирургических процедур, групп поддержки и других достижений в области ухода. [171]
Розовая лента — самый яркий символ осведомленности о раке груди. Розовые ленты, которые можно сделать недорого, иногда продаются в качестве средств для сбора средств, как и маки в День памяти . Их можно носить, чтобы почтить тех, у кого диагностировали рак груди, или чтобы идентифицировать продукты, которые производитель хотел бы продать потребителям, интересующимся раком груди. [170] : 27–72 В 1990-х годах американские корпорации начали кампании по повышению осведомленности о раке груди. В рамках этих маркетинговых кампаний, связанных с благотворительными целями , корпорации жертвовали средства на различные инициативы по борьбе с раком груди за каждый купленный продукт с розовой лентой. [172] : 132–133 The Wall Street Journal отметила, что «сильные эмоции, вызванные раком груди, отражаются на чистой прибыли компании ». В то время как многие американские корпорации жертвовали средства на существующие инициативы по борьбе с раком груди, другие, такие как Avon, создали свои собственные фонды по борьбе с раком груди на обороте продуктов с розовой лентой. [172] : 135–136
Ношение или демонстрация розовой ленты подвергается критике со стороны противников этой практики как своего рода слактивизм , поскольку она не имеет практического положительного эффекта. Ее также критиковали как лицемерие , поскольку некоторые люди носят розовую ленту, чтобы продемонстрировать добрую волю по отношению к женщинам с раком груди, но затем выступают против практических целей этих женщин, таких как права пациентов и законодательство против загрязнения окружающей среды . [170] : 366–368 [173] Критики говорят, что позитивная природа розовых лент и потребление розового цвета отвлекают общество от отсутствия прогресса в профилактике и лечении рака груди. [170] : 365–366 Ее также критикуют за усиление гендерных стереотипов и объективацию женщин и их груди. [170] : 372–374 В 2002 году организация Breast Cancer Action запустила кампанию «Подумай, прежде чем краситься в розовый цвет» против розового вождения , направленную на компании, которые использовали розовую кампанию для продвижения продуктов, вызывающих рак груди, таких как алкогольные напитки. [174]
В своей книге 2006 года Pink Ribbons, Inc.: Breast Cancer and the Politics of Philanthropy Саманта Кинг утверждала, что рак груди превратился из серьезного заболевания и индивидуальной трагедии в рыночную индустрию выживания и корпоративных продаж. [175] В 2010 году Гейл Сулик утверждала, что основные цели или задачи культуры рака груди — поддерживать доминирование рака груди как важнейшей проблемы женского здоровья , способствовать созданию видимости того, что общество делает что-то эффективное в отношении рака груди, а также поддерживать и расширять социальную, политическую и финансовую власть активистов по борьбе с раком груди. [170] : 57 В том же году Барбара Эренрайх опубликовала статью в журнале Harper's Magazine , сетуя на то, что в культуре рака груди терапия рака груди рассматривается как обряд посвящения , а не как болезнь. Чтобы вписаться в этот шаблон, женщина с раком груди должна нормализовать и феминизировать свою внешность и свести к минимуму нарушения, которые ее проблемы со здоровьем причиняют кому-либо еще. Гнев, печаль и негатив должны быть подавлены. Как и в большинстве культурных моделей, люди, которые соответствуют модели, получают социальный статус, в данном случае как выжившие после рака . Женщин, которые отвергают модель, избегают, наказывают и стыдят. Культуру критикуют за то, что она относится к взрослым женщинам как к маленьким девочкам, о чем свидетельствуют «детские» игрушки, такие как розовые плюшевые мишки , которые дарят взрослым женщинам. [176]
В 2009 году американский научный журналист Кристи Ашванден раскритиковала тот факт, что акцент на скрининге рака груди может навредить женщинам, подвергая их ненужному облучению, биопсиям и хирургическому вмешательству. Одна треть диагностированных случаев рака груди может отступить сама по себе. [177] Скрининговая маммография эффективно обнаруживает неопасные для жизни, бессимптомные раковые заболевания груди и предраковые состояния, даже упуская из виду серьезные виды рака. По словам исследователя рака Х. Гилберта Уэлча , скрининговая маммография приняла «подход безмозглого человека, который говорит, что лучший тест — это тот, который обнаруживает больше всего видов рака», а не тот, который обнаруживает опасные виды рака. [177]
В 2002 году было отмечено, что в результате высокой видимости рака груди статистические результаты могут быть неверно истолкованы, например, утверждение, что у одной из восьми женщин в течение жизни будет диагностирован рак груди — утверждение, которое основано на нереалистичном предположении, что ни одна женщина не умрет от какой-либо другой болезни до достижения 95-летнего возраста. [155] : 199–200 К 2010 году уровень выживаемости при раке груди в Европе составил 91% в течение одного года и 65% в течение пяти лет. В США пятилетний уровень выживаемости при локализованном раке груди составил 96,8%, тогда как в случаях метастазов он составил всего 20,6%. Поскольку прогноз для рака груди на этой стадии был относительно благоприятным, по сравнению с прогнозом для других видов рака, рак груди как причина смерти среди женщин составил 13,9% всех случаев смерти от рака. Второй по частоте причиной смерти от рака у женщин был рак легких, самый распространенный вид рака во всем мире среди мужчин и женщин. Улучшение показателей выживаемости сделало рак груди самым распространенным видом рака в мире. По оценкам, в 2010 году за последние пять лет у 3,6 миллионов женщин во всем мире был диагностирован рак груди, в то время как только 1,4 миллиона мужчин или женщин, выживших после рака легких, были живы. [178]
Существуют этнические различия в показателях смертности от рака груди, а также в лечении рака груди. Рак груди является наиболее распространенным видом рака, поражающим женщин всех этнических групп в Соединенных Штатах. Заболеваемость раком груди среди чернокожих женщин в возрасте 45 лет и старше выше, чем среди белых женщин той же возрастной группы. Белые женщины в возрасте 60–84 лет имеют более высокие показатели заболеваемости раком груди, чем чернокожие женщины. Несмотря на это, чернокожие женщины в любом возрасте чаще поддаются раку груди. [179]
Лечение рака груди значительно улучшилось за эти годы, но чернокожие женщины по-прежнему реже получают лечение по сравнению с белыми женщинами. [179] Факторы риска, такие как социально-экономический статус , поздняя стадия или рак груди на момент постановки диагноза, генетические различия в подтипах опухолей и различия в доступе к здравоохранению, — все это способствует этим различиям. Социально-экономические детерминанты, влияющие на различия в заболеваемости раком груди, включают бедность, культуру и социальную несправедливость. У латиноамериканских женщин заболеваемость раком груди ниже, чем у неиспаноязычных женщин, но часто диагностируется на более поздней стадии, чем у белых женщин с более крупными опухолями.
У чернокожих женщин рак груди обычно диагностируется в более молодом возрасте, чем у белых женщин. Средний возраст постановки диагноза у чернокожих женщин составляет 59 лет, по сравнению с 62 годами у белых женщин. Заболеваемость раком груди у чернокожих женщин увеличивалась на 0,4% в год с 1975 года и на 1,5% в год среди женщин азиатского/тихоокеанского происхождения с 1992 года. Показатели заболеваемости были стабильными среди неиспаноязычных белых женщин, испаноязычных женщин и коренных американцев. Отмечено, что пятилетняя выживаемость составляет 81% у чернокожих женщин и 92% у белых женщин. Самые высокие показатели выживаемости у китайских и японских женщин. [179]
Бедность является основным фактором неравенства, связанного с раком груди. Женщины с низким доходом реже проходят скрининг рака груди и, таким образом, чаще имеют диагноз на поздней стадии. [179] Обеспечение женщинам всех этнических групп равноправного медицинского обслуживания, включая скрининг груди, может положительно повлиять на эти различия. [180]
Рак груди встречается у мужчин относительно редко, но может возникнуть. Обычно опухоль груди выглядит как уплотнение в груди. Мужчины, у которых развивается гинекомастия (увеличение ткани груди из-за гормонального дисбаланса), подвергаются повышенному риску, как и мужчины с вариациями гена BRCA2 , связанными с заболеванием, высоким уровнем эстрогенов или мужчины с синдромом Клайнфельтера (у которых две копии Х-хромосомы и от природы высокий уровень эстрогенов). [181] Лечение обычно включает хирургическое вмешательство, за которым при необходимости следует облучение. Около 90% опухолей у мужчин являются ER-положительными и лечатся эндокринной терапией, обычно тамоксифеном. [181] Течение заболевания и прогноз аналогичны таковым у женщин аналогичного возраста с аналогичными характеристиками заболевания. [181]
Диагностика рака груди у беременных женщин часто задерживается, поскольку симптомы могут быть замаскированы изменениями груди, связанными с беременностью. [182] Диагностический путь такой же, как и у небеременных женщин, за исключением того, что рентгенография брюшной полости избегается. Химиотерапия избегается в течение первого триместра, но может безопасно применяться в течение остальной части срока беременности. Лечение анти-HER2 и эндокринная терапия откладываются до родов. Эти виды лечения, проводимые после родов, могут проникать в грудное молоко, и поэтому грудное вскармливание , как правило, невозможно. Прогноз для беременных женщин с раком груди аналогичен прогнозу для небеременных женщин того же возраста. [182]
Методы лечения оцениваются в клинических испытаниях. Это включает отдельные препараты, комбинации препаратов, хирургические и лучевые методы. Исследования включают новые типы таргетной терапии , [183] противораковые вакцины , онколитическую виротерапию , [184] генную терапию [185] [186] и иммунотерапию . [187]
Результаты последних исследований ежегодно представляются на научных конференциях, таких как конференция Американского общества клинической онкологии , симпозиум по раку молочной железы в Сан-Антонио [188] и конференция по онкологии в Санкт-Галлене, Швейцария. [189] Эти исследования рассматриваются профессиональными обществами и другими организациями и формулируются в виде рекомендаций для конкретных групп лечения и категорий риска.
Фенретинид , ретиноид , также изучается как способ снижения риска рака молочной железы. [190] [191] В частности, комбинации рибоциклиба и эндокринной терапии были предметом клинических испытаний. [192]
Обзор 2019 года обнаружил умеренные доказательства достоверности того, что назначение людям антибиотиков перед операцией по удалению рака молочной железы помогло предотвратить инфекцию в месте хирургического вмешательства (SSI) . Необходимы дальнейшие исследования для определения наиболее эффективного протокола антибиотикотерапии и ее использования у женщин, перенесших немедленную реконструкцию груди. [193] Андрографолид является основным биоактивным соединением, содержащимся в растении Andrographis paniculata, которое традиционно используется в аюрведической медицине и фитотерапии в Азии. Известно, что это соединение обладает множеством полезных для здоровья свойств, включая противовоспалительные, антиоксидантные и иммуномодулирующие свойства. В последние годы внимание было обращено на потенциал андрографолида как противоракового средства. [194] [ ненадежный медицинский источник? ]
По состоянию на 2014 год криоаблация изучается на предмет того, может ли она заменить лампэктомию при небольших раковых заболеваниях. [195] Имеются предварительные данные о тех, у кого опухоли размером менее 2 сантиметров. [196] Ее также можно использовать у тех, у кого операция невозможна. [196] В другом обзоре говорится, что криоаблация выглядит многообещающей при раннем раке груди небольшого размера. [197]
Часть современных знаний о карциномах молочной железы основана на исследованиях in vivo и in vitro , проведенных с клеточными линиями , полученными из рака молочной железы. Они обеспечивают неограниченный источник однородного самовоспроизводящегося материала, свободного от загрязняющих стромальных клеток, и часто легко культивируемого в простых стандартных средах . Первая описанная линия клеток рака молочной железы, BT-20 , была создана в 1958 году. С тех пор, несмотря на непрерывную работу в этой области, количество полученных постоянных линий было поразительно низким (около 100). Действительно, попытки культивировать клеточные линии рака молочной железы из первичных опухолей в значительной степени были безуспешными. Эта низкая эффективность часто была связана с техническими трудностями, связанными с извлечением жизнеспособных опухолевых клеток из окружающей их стромы. Большинство доступных клеточных линий рака молочной железы были получены из метастатических опухолей, в основном из плевральных выпотов . Выпоты обычно обеспечивали большое количество диссоциированных жизнеспособных опухолевых клеток с небольшим или нулевым загрязнением фибробластами и другими клетками опухолевой стромы. Многие из используемых в настоящее время линий BCC были созданы в конце 1970-х годов. Согласно результатам опроса, проведенного в Medline , на долю очень немногих из них, а именно MCF-7 , T-47D , MDA-MB-231 и SK-BR-3 , приходится более двух третей всех рефератов, в которых представлены исследования упомянутых линий клеток рака молочной железы .
Клинически наиболее полезными метаболическими маркерами при раке груди являются рецепторы эстрогена и прогестерона, которые используются для прогнозирования ответа на гормональную терапию. Новые или потенциально новые маркеры рака груди включают BRCA1 и BRCA2 [198] для выявления людей с высоким риском развития рака груди, HER-2 , [ медицинская цитата необходима ] и SCD1 , для прогнозирования ответа на терапевтические схемы, и активатор плазминогена урокиназы , PA1-1 и SCD1 для оценки прогноза. [ медицинская цитата необходима ]
параллелизм между моделью карциномы молочной железы у крыс, вызванной DMBA, и ситуацией у человека поразительный. ... Аборт прерывает этот процесс, оставляя в железе недифференцированные структуры, подобные тем, которые наблюдаются в молочной железе крысы, что может снова сделать железу восприимчивой к канцерогенезу.
Все уровни доказательств показали связь риска между потреблением алкоголя и риском рака молочной железы, даже при низких уровнях потребления.
