stringtranslate.com

Лучевая терапия

Лучевая терапия или радиотерапия ( RT , RTx или XRT ) — это лечение с использованием ионизирующего излучения , обычно предоставляемое как часть терапии рака для уничтожения или контроля роста злокачественных клеток . Обычно оно осуществляется с помощью линейного ускорителя частиц . Лучевая терапия может быть излечивающей при ряде типов рака, если они локализованы в одной области тела и не распространились на другие части . Она также может использоваться как часть адъювантной терапии , чтобы предотвратить рецидив опухоли после операции по удалению первичной злокачественной опухоли (например, ранние стадии рака молочной железы). Лучевая терапия является синергической с химиотерапией и использовалась до, во время и после химиотерапии при восприимчивых видах рака. Субспециализация онкологии, связанная с радиотерапией, называется радиационной онкологией. Врач, практикующий в этой субспециализации, является радиационным онкологом .

Лучевая терапия обычно применяется к раковым опухолям из-за ее способности контролировать рост клеток. Ионизирующее излучение действует, повреждая ДНК раковой ткани, что приводит к клеточной смерти . Чтобы пощадить нормальные ткани (например, кожу или органы, через которые должно пройти излучение для лечения опухоли), сформированные пучки излучения направляются с нескольких углов воздействия, чтобы пересечься с опухолью, обеспечивая там гораздо большую поглощенную дозу, чем в окружающей здоровой ткани. Помимо самой опухоли, поля излучения могут также включать дренирующие лимфатические узлы, если они клинически или радиологически связаны с опухолью, или если предполагается риск субклинического злокачественного распространения. Необходимо включить край нормальной ткани вокруг опухоли, чтобы учесть неопределенности в ежедневной настройке и внутреннем движении опухоли. Эти неопределенности могут быть вызваны внутренним движением (например, дыханием и наполнением мочевого пузыря) и движением внешних кожных отметин относительно положения опухоли.

Радиационная онкология — это медицинская специальность, занимающаяся назначением радиации, и отличается от радиологии , использования радиации в медицинской визуализации и диагностике . Радиация может быть назначена радиоонкологом с целью излечения или для адъювантной терапии. Она также может использоваться в качестве паллиативного лечения (когда излечение невозможно и целью является местный контроль заболевания или облегчение симптомов) или в качестве терапевтического лечения (когда терапия имеет преимущество в выживании и может быть лечебной). [1] Также распространено сочетание лучевой терапии с хирургией , химиотерапией, гормональной терапией , иммунотерапией или некоторой смесью этих четырех. Наиболее распространенные типы рака можно лечить с помощью лучевой терапии в некотором роде.

Точная цель лечения (лечебное, адъювантное, неоадъювантное терапевтическое или паллиативное) будет зависеть от типа опухоли, ее расположения и стадии , а также от общего состояния здоровья пациента. Тотальное облучение тела (ТОТ) — это метод лучевой терапии, используемый для подготовки организма к трансплантации костного мозга . Брахитерапия , при которой радиоактивный источник помещается внутрь или рядом с областью, требующей лечения, — это еще одна форма лучевой терапии, которая сводит к минимуму воздействие на здоровые ткани во время процедур по лечению рака молочной железы, простаты и других органов. Лучевая терапия имеет несколько применений при незлокачественных заболеваниях, таких как лечение невралгии тройничного нерва , неврином слухового нерва , тяжелой тиреоидной офтальмопатии , птеригиума , пигментированного ворсинчатого синовита и профилактика роста келоидных рубцов, сосудистого рестеноза и гетеротопической оссификации . [1] [2] [3] [4] Использование лучевой терапии при незлокачественных заболеваниях частично ограничивается опасениями по поводу риска возникновения рака, вызванного радиацией.

Медицинское применение

Лучевая терапия для пациента с диффузной внутренней глиомой моста с цветовой кодировкой дозы облучения

По оценкам, половина из 1,2 млн случаев инвазивного рака в США, диагностированных в 2022 году, получили лучевую терапию в рамках своей программы лечения. [5] Различные виды рака реагируют на лучевую терапию по-разному. [6] [7] [8]

Реакция рака на облучение описывается его радиочувствительностью. Высоко радиочувствительные раковые клетки быстро погибают от умеренных доз облучения. К ним относятся лейкемии , большинство лимфом и опухоли зародышевых клеток . Большинство эпителиальных раков лишь умеренно радиочувствительны и требуют значительно более высокой дозы облучения (60–70 Гр) для достижения радикального излечения. Некоторые типы рака особенно радиорезистентны, то есть для радикального излечения требуются гораздо более высокие дозы, чем могут быть безопасны в клинической практике. Почечно-клеточный рак и меланома, как правило, считаются радиорезистентными, но лучевая терапия по-прежнему является паллиативным вариантом для многих пациентов с метастатической меланомой. Сочетание лучевой терапии с иммунотерапией является активной областью исследований и показало некоторые перспективы для меланомы и других видов рака. [9]

Важно различать радиочувствительность конкретной опухоли, которая в некоторой степени является лабораторной мерой, от «излечимости» рака от радиации в реальной клинической практике. Например, лейкемии, как правило, не излечиваются с помощью лучевой терапии, поскольку они распространяются по всему телу. Лимфома может быть радикально излечима, если она локализована в одной области тела. Аналогично, многие из распространенных, умеренно радиочувствительных опухолей обычно лечатся лечебными дозами лучевой терапии, если они находятся на ранней стадии. Например, немеланомный рак кожи , рак головы и шеи , рак молочной железы , немелкоклеточный рак легких , рак шейки матки , анальный рак и рак простаты . За исключением олигометастатического заболевания, метастатические раки неизлечимы с помощью лучевой терапии, поскольку невозможно лечить все тело. [ требуется ссылка ]

Современная лучевая терапия опирается на КТ для определения опухоли и окружающих нормальных структур, а также для выполнения расчетов дозы для создания сложного плана лучевой терапии. Пациент получает небольшие отметки на коже для направления размещения полей лечения. [10] Позиционирование пациента имеет решающее значение на этом этапе, поскольку пациент должен будет находиться в одинаковом положении во время каждого лечения. Для этой цели были разработаны многие устройства позиционирования пациента, включая маски и подушки, которые можно формировать для пациента. Лучевая терапия с визуальным контролем — это метод, который использует визуализацию для исправления позиционных ошибок каждого сеанса лечения. [ необходима цитата ]

Реакция опухоли на лучевую терапию также связана с ее размером. Из-за сложной радиобиологии очень большие опухоли хуже реагируют на облучение, чем меньшие опухоли или микроскопические заболевания. Для преодоления этого эффекта используются различные стратегии. Наиболее распространенным методом является хирургическая резекция перед лучевой терапией. Это чаще всего наблюдается при лечении рака молочной железы с широким локальным иссечением или мастэктомией с последующей адъювантной лучевой терапией . Другой метод заключается в уменьшении опухоли с помощью неоадъювантной химиотерапии перед радикальной лучевой терапией. Третий метод заключается в повышении радиочувствительности рака путем назначения определенных препаратов во время курса лучевой терапии. Примерами радиосенсибилизирующих препаратов являются цисплатин , ниморазол и цетуксимаб . [11]

Влияние радиотерапии различается в зависимости от типа рака и группы пациентов. [12] Например, при раке груди после органосохраняющей операции радиотерапия снижает вдвое частоту рецидивов заболевания. [13] При раке поджелудочной железы радиотерапия увеличивает продолжительность жизни при неоперабельных опухолях. [14]

Побочные эффекты

Лучевая терапия (ЛТ) сама по себе безболезненна. Многие низкодозные паллиативные методы лечения (например, лучевая терапия костных метастазов ) вызывают минимальные или нулевые побочные эффекты, хотя кратковременное обострение боли может наблюдаться в течение нескольких дней после лечения из-за отека, сдавливающего нервы в зоне лечения. Более высокие дозы могут вызывать различные побочные эффекты во время лечения (острые побочные эффекты), в течение месяцев или лет после лечения (долгосрочные побочные эффекты) или после повторного лечения (кумулятивные побочные эффекты). Характер, тяжесть и длительность побочных эффектов зависят от органов, которые получают облучение, самого лечения (тип облучения, доза, фракционирование , сопутствующая химиотерапия) и пациента. Серьезные осложнения облучения могут возникнуть в 5% случаев ЛТ. Острые (почти немедленные) или подострые (через 2–3 месяца после ЛТ) побочные эффекты облучения могут развиться после дозы ЛТ 50 Гр. Позднее или отсроченное лучевое поражение (от 6 месяцев до десятилетий) может развиться после 65 Гр. [5]

Большинство побочных эффектов предсказуемы и ожидаемы. Побочные эффекты от облучения обычно ограничиваются областью тела пациента, которая находится под лечением. Побочные эффекты зависят от дозы; например, более высокие дозы облучения головы и шеи могут быть связаны с сердечно-сосудистыми осложнениями, дисфункцией щитовидной железы и дисфункцией гипофизарной оси. [15] Современная лучевая терапия направлена ​​на то, чтобы свести побочные эффекты к минимуму и помочь пациенту понять и справиться с побочными эффектами, которые неизбежны.

Основными побочными эффектами являются усталость и раздражение кожи, как легкий или умеренный солнечный ожог. Усталость часто наступает в середине курса лечения и может длиться неделями после его окончания. Раздраженная кожа заживет, но может быть не такой эластичной, как раньше. [16]

Острые побочные эффекты

Тошнота и рвота
Это не общий побочный эффект лучевой терапии, и механически связан только с лечением желудка или живота (которые обычно реагируют через несколько часов после лечения), или с лучевой терапией определенных тошнотворных структур в голове во время лечения определенных опухолей головы и шеи, чаще всего преддверий внутренних ушей . [17] Как и при любом мучительном лечении, некоторые пациенты рвут сразу во время лучевой терапии или даже в ожидании ее, но это считается психологической реакцией. Тошнота по любой причине может быть вылечена противорвотными средствами. [18]
Повреждение эпителиальных поверхностей
Эпителиальные поверхности могут быть повреждены лучевой терапией. [19] В зависимости от области лечения, это может быть кожа, слизистая оболочка полости рта, глотки, слизистая оболочка кишечника и мочеточника. Скорость возникновения повреждения и восстановления после него зависит от скорости обновления эпителиальных клеток. Обычно кожа начинает розоветь и болеть через несколько недель после лечения. Реакция может стать более серьезной во время лечения и примерно в течение одной недели после окончания лучевой терапии, и кожа может разрушиться. Хотя это влажное шелушение неприятно, восстановление обычно происходит быстро. Кожные реакции, как правило, сильнее в областях, где есть естественные складки кожи, например, под женской грудью, за ухом и в паху.
Язвы полости рта, горла и желудка
Если лечится область головы и шеи, временная болезненность и изъязвление обычно возникают во рту и горле. [20] В тяжелых случаях это может повлиять на глотание, и пациенту могут потребоваться обезболивающие и питательная поддержка/пищевые добавки. Пищевод также может стать болезненным, если его лечат напрямую или если, как это часто случается, он получает дозу сопутствующего облучения во время лечения рака легких. При лечении злокачественных новообразований печени и метастазов сопутствующее облучение может вызвать язву желудка, желудка или двенадцатиперстной кишки [21] [22] Это сопутствующее облучение обычно вызывается нецелевой доставкой (рефлюксом) радиоактивных агентов, которые вводятся. [23] Существуют методы, методики и устройства, позволяющие снизить возникновение этого типа неблагоприятных побочных эффектов. [24]
Кишечный дискомфорт
Нижнюю часть кишечника можно лечить напрямую с помощью облучения (лечение рака прямой кишки или анального канала) или подвергать лучевой терапии другие тазовые структуры (простату, мочевой пузырь, женские половые пути). Типичные симптомы — болезненность, диарея и тошнота. Диетические вмешательства могут помочь при диарее, связанной с радиотерапией. [25] Исследования людей, проходящих тазовую радиотерапию в рамках противоракового лечения первичного рака таза, показали, что изменения в диетическом жире, клетчатке и лактозе во время радиотерапии уменьшают диарею в конце лечения. [25]
Припухлость
Как часть общего воспаления , которое происходит, отек мягких тканей может вызвать проблемы во время лучевой терапии. Это вызывает беспокойство во время лечения опухолей головного мозга и метастазов в мозг, особенно если есть уже существующее повышенное внутричерепное давление или если опухоль вызывает почти полную обструкцию просвета ( например, трахеи или главного бронха ). Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено до лечения лучевой терапией. Если операция считается ненужной или нецелесообразной, пациент может получать стероиды во время лучевой терапии для уменьшения отека.
Бесплодие
Гонады (яичники и яички) очень чувствительны к радиации. Они могут быть неспособны производить гаметы после прямого воздействия большинства обычных доз радиации. Планирование лечения для всех участков тела направлено на минимизацию , если не на полное исключение дозы на гонады, если они не являются основной областью лечения.

Поздние побочные эффекты

Поздние побочные эффекты возникают через несколько месяцев или лет после лечения и, как правило, ограничиваются областью, которая была обработана. Они часто вызваны повреждением кровеносных сосудов и клеток соединительной ткани. Многие поздние эффекты уменьшаются путем дробления лечения на более мелкие части.

Фиброз
Облученные ткани со временем становятся менее эластичными из-за диффузного процесса рубцевания.
Эпиляция
Эпиляция (выпадение волос) может произойти на любой волосяной коже при дозах свыше 1 Гр. Это происходит только в пределах поля/полей облучения. Выпадение волос может быть постоянным при однократной дозе 10 Гр, но если доза фракционирована, постоянное выпадение волос может не произойти, пока доза не превысит 45 Гр.
Сухость
Слюнные и слезные железы имеют толерантность к облучению около 30  Гр за фракцию 2 Гр, доза, которая превышается большинством радикальных методов лечения рака головы и шеи. Сухость во рту ( ксеростомия ) и сухость глаз ( ксерофтальмия ) могут стать раздражающими долгосрочными проблемами и серьезно снизить качество жизни пациента . Аналогичным образом, потовые железы в обработанной коже (например, подмышечных впадинах ) имеют тенденцию прекращать работу, а естественно влажная слизистая влагалища часто становится сухой после тазового облучения.
Хронический синусовый дренаж
Лучевая терапия в области головы и шеи при раке мягких тканей, неба или костей может привести к хроническому дренированию околоносовых пазух и образованию свищей из кости. [5]
Лимфедема
Лимфедема, состояние локализованной задержки жидкости и отека тканей, может быть результатом повреждения лимфатической системы, полученного во время лучевой терапии. Это наиболее часто встречающееся осложнение у пациентов, проходящих лучевую терапию груди, которые получают адъювантную подмышечную радиотерапию после операции по очистке подмышечных лимфатических узлов. [26]
Рак
Радиация является потенциальной причиной рака, и у некоторых пациентов наблюдаются вторичные злокачественные новообразования. У людей, перенесших рак, уже больше шансов, чем у населения в целом, развиться злокачественные новообразования из-за ряда факторов, включая выбор образа жизни, генетику и предыдущую лучевую терапию. Трудно напрямую количественно оценить показатели этих вторичных раковых заболеваний по какой-либо одной причине. Исследования показали, что лучевая терапия является причиной вторичных злокачественных новообразований только для небольшого меньшинства пациентов. [27] [28] Новые методы, такие как протонная лучевая терапия и радиотерапия ионами углерода , направленные на снижение дозы облучения здоровых тканей, снизят эти риски. [29] [30] Это начинает происходить через 4–6 лет после лечения, хотя некоторые гематологические злокачественные новообразования могут развиться в течение 3 лет. В подавляющем большинстве случаев этот риск значительно перевешивается снижением риска, обусловленным лечением первичного рака даже в случае детских злокачественных новообразований, которые несут более высокую нагрузку вторичных злокачественных новообразований. [31]
Сердечно-сосудистые заболевания
Радиация может увеличить риск сердечных заболеваний и смерти, как это наблюдалось в предыдущих схемах лучевой терапии рака молочной железы. [32] Терапевтическая радиация увеличивает риск последующего сердечно-сосудистого события (например, сердечного приступа или инсульта) в 1,5–4 раза по сравнению с нормальным уровнем человека, включая отягчающие факторы. [33] Увеличение зависит от дозы, связано с силой дозы лучевой терапии, объемом и местом ее проведения. Использование сопутствующей химиотерапии , например, антрациклинов , является отягчающим фактором риска. [34] Частота возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, вызванных лучевой терапией, оценивается в 10–30%. [34]
Поздние сердечно-сосудистые побочные эффекты были названы радиационно-индуцированной болезнью сердца (RIHD) и радиационно-индуцированной сердечно-сосудистой болезнью (RIVD). [35] [36] Симптомы зависят от дозы и включают кардиомиопатию , фиброз миокарда , клапанную болезнь сердца , ишемическую болезнь сердца , сердечную аритмию и заболевание периферических артерий . Радиационно-индуцированный фиброз, повреждение сосудистых клеток и окислительный стресс могут привести к этим и другим поздним побочным эффектам. [35] Большинство радиационно-индуцированных сердечно-сосудистых заболеваний возникают через 10 или более лет после лечения, что затрудняет определение причинно-следственной связи. [33]
Снижение когнитивных способностей
В случаях облучения головы лучевая терапия может вызвать снижение когнитивных способностей . Снижение когнитивных способностей было особенно заметно у маленьких детей в возрасте от 5 до 11 лет. Исследования показали, например, что IQ 5-летних детей снижался каждый год после лечения на несколько пунктов IQ. [37]
Радиационная энтеропатия
Гистопатология лучевого цистита, включая атипичные стромальные клетки («лучевые фибробласты»)
Желудочно-кишечный тракт может быть поврежден после абдоминальной и тазовой радиотерапии. [38] Атрофия, фиброз и сосудистые изменения вызывают мальабсорбцию , диарею , стеаторею и кровотечение с диареей желчных кислот и мальабсорбцией витамина B12 , обычно встречающейся из-за поражения подвздошной кишки. Тазовая лучевая болезнь включает лучевой проктит , вызывающий кровотечение, диарею и императивные позывы, [39] а также может вызывать лучевой цистит, когда поражается мочевой пузырь.
Радиационно-индуцированная полинейропатия
Лучевая терапия может повредить нервы вблизи целевой области или в пределах пути доставки, поскольку нервная ткань также радиочувствительна . [40] Повреждение нервов ионизирующим излучением происходит поэтапно: начальная фаза — микрососудистое повреждение, повреждение капилляров и демиелинизация нервов . [41] Последующее повреждение происходит из-за сужения сосудов и компрессии нервов из-за неконтролируемого роста фиброзной ткани, вызванного излучением. [41] Радиационно-индуцированная полинейропатия, код ICD-10-CM G62.82, встречается примерно у 1–5% тех, кто получает лучевую терапию. [41] [40]
В зависимости от зоны облучения, нейропатия позднего эффекта может возникнуть либо в центральной нервной системе (ЦНС), либо в периферической нервной системе (ПНС). Например, в ЦНС повреждение черепных нервов обычно проявляется как потеря остроты зрения через 1–14 лет после лечения. [41] В ПНС повреждение нервов сплетения проявляется как вызванная радиацией плечевая плексопатия или вызванная радиацией пояснично-крестцовая плексопатия, появляющаяся до 3 десятилетий после лечения. [41]
Может развиться миокимия (мышечные спазмы, спазмы или подергивания). Повреждение нервов, вызванное радиацией, хронические компрессионные невропатии и полирадикулопатии являются наиболее распространенной причиной миокимических разрядов. [42] Клинически большинство пациентов, получающих лучевую терапию, имеют измеримые миокимические разряды в пределах их поля облучения, которые проявляются как фокальная или сегментарная миокимия. Распространенные области поражения включают руки, ноги или лицо в зависимости от места повреждения нерва. Миокимия чаще встречается, когда дозы облучения превышают 10 грей (Гр). [43]
Лучевой некроз
Радиационный некроз — это гибель здоровой ткани вблизи облученного участка. Это тип коагуляционного некроза , который возникает из-за того, что радиация напрямую или косвенно повреждает кровеносные сосуды в этой области, что снижает приток крови к оставшейся здоровой ткани, вызывая ее гибель из-за ишемии , подобно тому, что происходит при ишемическом инсульте . [44] Поскольку это косвенный эффект лечения, он возникает через несколько месяцев или десятилетий после воздействия радиации. [44] Радиационный некроз чаще всего проявляется как остеорадионекроз , вагинальный радионекроз, радионекроз мягких тканей или радионекроз гортани. [5]

Кумулятивные побочные эффекты

Кумулятивные эффекты этого процесса не следует путать с долгосрочными эффектами — когда краткосрочные эффекты исчезли, а долгосрочные эффекты стали субклиническими, повторное облучение все еще может быть проблематичным. [45] Эти дозы рассчитываются онкологом-радиологом, и многие факторы учитываются до того, как будет проведено последующее облучение.

Влияние на воспроизводство

В течение первых двух недель после оплодотворения лучевая терапия смертельна, но не тератогенна . [46] Высокие дозы радиации во время беременности вызывают аномалии , нарушение роста и умственную отсталость , а также может быть повышен риск детской лейкемии и других опухолей у потомства. [46]

У мужчин, ранее проходивших лучевую терапию, по-видимому, не наблюдается увеличения генетических дефектов или врожденных пороков развития у их детей, зачатых после терапии. [46] Однако использование вспомогательных репродуктивных технологий и методов микроманипуляций может увеличить этот риск. [46]

Воздействие на гипофизарную систему

Гипопитуитаризм обычно развивается после лучевой терапии новообразований турецкого седла и параселлярного тела, экстраселлярных опухолей мозга, опухолей головы и шеи, а также после облучения всего тела при системных злокачественных новообразованиях. [47] У 40–50% детей, прошедших лечение от детского рака, развиваются некоторые эндокринные побочные эффекты. [48] Радиационно-индуцированный гипопитуитаризм в основном влияет на гормон роста и половые гормоны . [47] Напротив, дефицит адренокортикотропного гормона (АКТГ) и тиреотропного гормона (ТТГ) встречается реже всего среди людей с радиационно-индуцированным гипопитуитаризмом. [47] Изменения в секреции пролактина обычно незначительны, а дефицит вазопрессина, по-видимому, очень редок в результате облучения. [47]

Влияние на последующую операцию

Отсроченное повреждение тканей с нарушенной способностью к заживлению ран часто развивается после получения доз, превышающих 65 Гр. Возникает диффузная картина повреждения из-за голографического изодозирования внешней лучевой терапии . В то время как целевая опухоль получает большую часть радиации, здоровые ткани на возрастающих расстояниях от центра опухоли также облучаются диффузно из-за расхождения пучка. Эти раны демонстрируют прогрессирующий пролиферативный эндартериит , воспаленные артериальные оболочки, которые нарушают кровоснабжение ткани. Такая ткань в конечном итоге становится хронически гипоксической , фиброзной и лишенной адекватного снабжения питательными веществами и кислородом. Хирургия ранее облученной ткани имеет очень высокий уровень неудач, например, у женщин, которые получили облучение по поводу рака молочной железы, развивается фиброз ткани грудной стенки с поздним эффектом и гиповаскуляризация, что делает успешную реконструкцию и заживление трудными, если не невозможными. [5]

Несчастные случаи при лучевой терапии

Существуют строгие процедуры для минимизации риска случайного переоблучения пациентов лучевой терапией. Однако ошибки иногда случаются; например, аппарат лучевой терапии Therac-25 был ответственен по крайней мере за шесть аварий между 1985 и 1987 годами, когда пациенты получали дозу, превышающую предполагаемую в сто раз; два человека погибли непосредственно из-за передозировки радиации. С 2005 по 2010 год больница в Миссури переоблучена 76 пациентов (большинство с раком мозга) в течение пятилетнего периода, потому что новое радиационное оборудование было настроено неправильно. [49]

Хотя медицинские ошибки исключительно редки, радиационные онкологи, медицинские физики и другие члены команды лучевой терапии работают над их устранением. В 2010 году Американское общество радиационной онкологии (ASTRO) запустило инициативу по безопасности под названием Target Safely, которая, среди прочего, направлена ​​на регистрацию ошибок по всей стране, чтобы врачи могли учиться на каждой ошибке и предотвращать их повторение. ASTRO также публикует список вопросов, которые пациенты могут задать своим врачам о радиационной безопасности, чтобы гарантировать, что каждое лечение является максимально безопасным. [50]

Применение при нераковых заболеваниях

Вид со стороны луча на портал лучевой терапии на поверхности руки с вырезом свинцового экрана, размещенным в гентри аппарата.

Лучевая терапия используется для лечения ранней стадии болезни Дюпюитрена и болезни Леддерхозе . Когда болезнь Дюпюитрена находится на стадии узелков и шнуров или пальцы находятся на минимальной стадии деформации менее 10 градусов, то лучевая терапия используется для предотвращения дальнейшего прогрессирования заболевания. Лучевая терапия также используется после операции в некоторых случаях для предотвращения дальнейшего прогрессирования заболевания. Низкие дозы радиации используются обычно три грея радиации в течение пяти дней с перерывом в три месяца, за которым следует еще одна фаза трех грей радиации в течение пяти дней. [51]

Техника

Механизм действия

Лучевая терапия работает, повреждая ДНК раковых клеток и может заставить их подвергнуться митотической катастрофе . [52] Это повреждение ДНК вызывается одним из двух типов энергии: фотоном или заряженной частицей . Это повреждение представляет собой либо прямую, либо косвенную ионизацию атомов, составляющих цепь ДНК. Косвенная ионизация происходит в результате ионизации воды, образуя свободные радикалы , в частности гидроксильные радикалы, которые затем повреждают ДНК.

В фотонной терапии большая часть радиационного воздействия осуществляется через свободные радикалы. У клеток есть механизмы для восстановления одноцепочечных повреждений ДНК и двухцепочечных повреждений ДНК. Однако двухцепочечные разрывы ДНК гораздо сложнее восстановить, и они могут привести к серьезным хромосомным аномалиям и генетическим делециям. Нацеливание на двухцепочечные разрывы увеличивает вероятность того, что клетки подвергнутся клеточной смерти . Раковые клетки, как правило, менее дифференцированы и больше похожи на стволовые клетки ; они размножаются больше, чем большинство здоровых дифференцированных клеток, и обладают сниженной способностью к восстановлению сублетальных повреждений. Одноцепочечные повреждения ДНК затем передаются через деление клеток; повреждения ДНК раковых клеток накапливаются, заставляя их умирать или размножаться медленнее.

Одним из основных ограничений фотонной лучевой терапии является то, что клетки солидных опухолей испытывают дефицит кислорода . Солидные опухоли могут перерастать свое кровоснабжение, вызывая состояние с низким содержанием кислорода, известное как гипоксия . Кислород является мощным радиосенсибилизатором , увеличивая эффективность заданной дозы радиации за счет образования свободных радикалов, повреждающих ДНК. Опухолевые клетки в гипоксической среде могут быть в 2–3 раза более устойчивы к радиационному повреждению, чем клетки в нормальной кислородной среде. [53] Много исследований было посвящено преодолению гипоксии, включая использование кислородных баллонов высокого давления, гипертермическую терапию (тепловую терапию, которая расширяет кровеносные сосуды к месту опухоли), кровезаменители, которые переносят повышенное количество кислорода, гипоксические препараты-радиосенсибилизаторы клеток, такие как мизонидазол и метронидазол , и гипоксические цитотоксины (тканевые яды), такие как тирапазамин . В настоящее время изучаются новые подходы к исследованиям, включая доклинические и клинические исследования использования соединения, усиливающего диффузию кислорода, такого как транс-натрийкроцетинат, в качестве радиосенсибилизатора. [54]

Заряженные частицы, такие как протоны и ионы бора , углерода и неона, могут вызывать прямое повреждение ДНК раковых клеток посредством высокой ЛПЭ ( линейной передачи энергии ) и оказывать противоопухолевое действие независимо от снабжения опухоли кислородом, поскольку эти частицы действуют в основном посредством прямой передачи энергии, обычно вызывая двухцепочечные разрывы ДНК. Из-за своей относительно большой массы протоны и другие заряженные частицы имеют небольшое боковое рассеяние в ткани — луч не сильно расширяется, остается сфокусированным на форме опухоли и доставляет небольшие побочные эффекты в окружающие ткани. Они также более точно нацеливаются на опухоль, используя эффект пика Брэгга . См. протонную терапию для хорошего примера различных эффектов лучевой терапии с модулированной интенсивностью (IMRT) по сравнению с терапией заряженными частицами . Эта процедура уменьшает повреждение здоровой ткани между источником излучения заряженных частиц и опухолью и устанавливает конечный диапазон для повреждения ткани после того, как опухоль достигнута. Напротив, использование IMRT незаряженных частиц приводит к тому, что ее энергия повреждает здоровые клетки, когда она выходит из организма. Это существующее повреждение не является терапевтическим, может увеличить побочные эффекты лечения и увеличивает вероятность индукции вторичного рака. [55] Это различие очень важно в случаях, когда близкое расположение других органов делает любую случайную ионизацию очень разрушительной (например, рак головы и шеи ). Это рентгеновское облучение особенно вредно для детей из-за их растущего тела, и хотя это зависит от множества факторов, они примерно в 10 раз более чувствительны к развитию вторичных злокачественных новообразований после радиотерапии по сравнению со взрослыми. [56]

Доза

Количество радиации, используемое в фотонной лучевой терапии, измеряется в греях (Гр) и варьируется в зависимости от типа и стадии рака, подлежащего лечению. Для излечиваемых случаев типичная доза для солидной эпителиальной опухоли составляет от 60 до 80 Гр, тогда как лимфомы лечатся от 20 до 40 Гр.

Профилактические (адъювантные) дозы обычно составляют около 45–60 Гр фракциями по 1,8–2 Гр (для рака груди, головы и шеи). При выборе дозы онкологи-радиологи учитывают множество других факторов , в том числе, получает ли пациент химиотерапию, сопутствующие заболевания пациента, проводится ли лучевая терапия до или после операции, а также степень успешности операции.

Параметры доставки предписанной дозы определяются во время планирования лечения (часть дозиметрии ). Планирование лечения обычно выполняется на выделенных компьютерах с использованием специализированного программного обеспечения для планирования лечения. В зависимости от метода доставки излучения могут использоваться несколько углов или источников для суммирования необходимой дозы. Планировщик попытается разработать план, который доставляет равномерную предписанную дозу к опухоли и минимизирует дозу для окружающих здоровых тканей.

В лучевой терапии трехмерное распределение дозы можно оценить с помощью метода дозиметрии, известного как гелевая дозиметрия . [57]

Фракционирование

Общая доза фракционируется (распределяется во времени) по нескольким важным причинам. Фракционирование дает нормальным клеткам время на восстановление, в то время как опухолевые клетки, как правило, менее эффективны в восстановлении между фракциями. Фракционирование также позволяет опухолевым клеткам, которые находились в относительно радиорезистентной фазе клеточного цикла во время одного лечения, перейти в чувствительную фазу цикла до того, как будет назначена следующая фракция. Аналогичным образом, опухолевые клетки, которые были хронически или остро гипоксичны (и, следовательно, более радиорезистентны), могут реоксигенироваться между фракциями, улучшая уничтожение опухолевых клеток. [58]

Режимы фракционирования индивидуальны между различными центрами лучевой терапии и даже между отдельными врачами. В Северной Америке, Австралии и Европе типичный график фракционирования для взрослых составляет от 1,8 до 2 Гр в день, пять дней в неделю. При некоторых типах рака слишком длительное продление графика фракционирования может привести к тому, что опухоль начнет повторно размножаться, и для этих типов опухолей, включая плоскоклеточный рак головы и шеи и шейный рак, лучевую терапию предпочтительно завершать в течение определенного периода времени. Для детей типичный размер фракции может составлять от 1,5 до 1,8 Гр в день, поскольку меньшие размеры фракций связаны с уменьшением частоты и тяжести поздних побочных эффектов в нормальных тканях.

В некоторых случаях две фракции в день используются ближе к концу курса лечения. Этот график, известный как сопутствующий режим усиления или гиперфракционирование, используется для опухолей, которые регенерируют быстрее, когда они меньше. В частности, такое поведение демонстрируют опухоли в области головы и шеи.

Пациенты, получающие паллиативное облучение для лечения неосложненных болезненных метастазов в костях, не должны получать более одной фракции облучения. [59] Однократное лечение дает сопоставимые результаты облегчения боли и заболеваемости с многофракционным лечением, а для пациентов с ограниченной продолжительностью жизни однократное лечение является наилучшим для улучшения комфорта пациента. [59]

Графики фракционирования

Одним из режимов фракционирования, который все чаще используется и продолжает изучаться, является гипофракционирование. Это лучевая терапия, при которой общая доза радиации делится на большие дозы. Типичные дозы значительно различаются в зависимости от типа рака, от 2,2 Гр/фракция до 20 Гр/фракция, причем последняя является типичной для стереотаксического лечения (стереотаксическая абляционная телесная радиотерапия, или SABR – также известная как SBRT, или стереотаксическая телесная радиотерапия) для субкраниальных поражений или SRS (стереотаксическая радиохирургия) для внутричерепных поражений. Обоснованием гипофракционирования является снижение вероятности локального рецидива путем лишения клоногенных клеток времени, необходимого им для размножения, а также использование радиочувствительности некоторых опухолей. [60] В частности, стереотаксическое лечение направлено на уничтожение клоногенных клеток путем процесса абляции, т. е. доставки дозы, предназначенной для непосредственного уничтожения клоногенных клеток, а не для многократного прерывания процесса деления клоногенных клеток (апоптоза), как при обычной радиотерапии.

Оценка дозы на основе чувствительности цели

Различные типы рака имеют различную чувствительность к радиации. Хотя прогнозирование чувствительности на основе геномного или протеомного анализа образцов биопсии оказалось сложной задачей, [61] [62] было показано, что прогнозирование воздействия радиации на отдельных пациентов на основе геномных сигнатур внутренней клеточной радиочувствительности связано с клиническим исходом. [63] Альтернативный подход к геномике и протеомике был предложен открытием того, что защита от радиации у микробов обеспечивается неферментативными комплексами марганца и небольших органических метаболитов. [64] Было обнаружено, что содержание и вариация марганца (измеряемые с помощью электронного парамагнитного резонанса) являются хорошими предикторами радиочувствительности , и это открытие распространяется также на клетки человека. [65] Была подтверждена связь между общим содержанием клеточного марганца и его вариацией, а также клинически выведенной радиореактивностью в различных опухолевых клетках, открытие, которое может быть полезным для более точных радиодозировок и улучшения лечения онкологических больных. [66]

Типы

Исторически сложилось так, что лучевая терапия подразделяется на три основных направления:

Различия связаны с положением источника излучения; внешний источник находится вне тела, брахитерапия использует закрытые радиоактивные источники, размещенные точно в области лечения, а системные радиоизотопы вводятся путем инфузии или перорального приема. Брахитерапия может использовать временное или постоянное размещение радиоактивных источников. Временные источники обычно размещаются с помощью техники, называемой afterloading. При afterloading полая трубка или аппликатор хирургическим путем помещается в орган, подлежащий лечению, и источники загружаются в аппликатор после имплантации аппликатора. Это сводит к минимуму воздействие радиации на медицинский персонал.

Терапия частицами представляет собой особый случай внешней лучевой терапии, где частицами являются протоны или более тяжелые ионы .

Обзор рандомизированных клинических испытаний лучевой терапии с 2018 по 2021 год выявил множество данных, меняющих практику, и новых концепций, которые возникают в результате РКИ, определяя методы, которые улучшают терапевтический коэффициент, методы, которые приводят к более индивидуальному лечению, подчеркивая важность удовлетворенности пациентов и определяя области, которые требуют дальнейшего изучения. [67] [68]

Внешняя лучевая терапия

В следующих трех разделах рассматривается лечение с использованием рентгеновских лучей.

Традиционная внешняя лучевая терапия

Капсула для телетерапевтического облучения, состоящая из следующих компонентов:
  1. держатель международного стандартного источника (обычно свинец),
  2. стопорное кольцо и
  3. телетерапевтический «источник», состоящий из
  4. две вложенные друг в друга канистры из нержавеющей стали, приваренные друг к другу
  5. две крышки из нержавеющей стали по периметру
  6. защитный внутренний экран (обычно из металлического урана или сплава вольфрама) и
  7. цилиндр из радиоактивного исходного материала, часто, но не всегда, кобальта-60 . Диаметр «источника» составляет 30 мм.

Традиционно традиционная внешняя лучевая терапия (2DXRT) осуществлялась посредством двумерных пучков с использованием рентгеновских установок киловольтной терапии, медицинских линейных ускорителей, которые генерируют высокоэнергетические рентгеновские лучи, или с помощью аппаратов, которые были похожи на линейные ускорители по внешнему виду, но использовали закрытый радиоактивный источник, как тот, что показан выше. [69] [70] 2DXRT в основном состоит из одного пучка излучения, подаваемого на пациента с нескольких направлений: часто спереди или сзади, а также с обеих сторон.

Традиционный относится к способу планирования или моделирования лечения на специально откалиброванном диагностическом рентгеновском аппарате, известном как симулятор, поскольку он воссоздает действия линейного ускорителя (или иногда на глаз), и к обычно хорошо отлаженным расположениям пучков излучения для достижения желаемого плана . Цель моделирования — точно нацелить или локализовать объем, который должен быть обработан. Этот метод хорошо известен и, как правило, быстр и надежен. Беспокойство вызывает то, что некоторые высокодозные методы лечения могут быть ограничены токсичностью радиации здоровых тканей, которые лежат близко к целевому объему опухоли.

Примером этой проблемы является облучение предстательной железы, где чувствительность прилегающей прямой кишки ограничивала дозу, которую можно было безопасно назначить с использованием планирования 2DXRT, до такой степени, что контроль опухоли мог быть нелегко достичь. До изобретения КТ врачи и физики имели ограниченные знания об истинной дозе облучения, доставляемой как раковым, так и здоровым тканям. По этой причине трехмерная конформная лучевая терапия стала стандартным лечением почти для всех опухолевых участков. В последнее время используются другие формы визуализации, включая МРТ, ПЭТ, ОФЭКТ и УЗИ. [71]

Стереотаксическое излучение

Стереотаксическое облучение — это специализированный тип внешней лучевой терапии. Он использует сфокусированные лучи излучения, направленные на четко определенную опухоль с использованием чрезвычайно подробных сканирований изображений. Радиоонкологи выполняют стереотаксическое лечение, часто с помощью нейрохирурга для опухолей в мозге или позвоночнике.

Существует два типа стереотаксического облучения. Стереотаксическая радиохирургия (SRS) — это когда врачи используют одну или несколько стереотаксических лучевых процедур для мозга или позвоночника. Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) относится к одной или нескольким стереотаксическим лучевым процедурам для тела, например, легких. [72]

Некоторые врачи говорят, что преимущество стереотаксического лечения заключается в том, что оно доставляет нужное количество радиации к раковой опухоли за более короткий промежуток времени, чем традиционное лечение, которое часто может занять от 6 до 11 недель. Кроме того, лечение проводится с чрезвычайной точностью, что должно ограничить воздействие радиации на здоровые ткани. Одна из проблем стереотаксического лечения заключается в том, что оно подходит только для определенных небольших опухолей.

Стереотаксические методы лечения могут сбивать с толку, поскольку многие больницы называют методы лечения по названию производителя, а не SRS или SBRT. Торговые марки этих методов лечения включают Axesse, Cyberknife , Gamma Knife , Novalis, Primatom, Synergy, X-Knife , TomoTherapy , Trilogy и Truebeam . [73] Этот список меняется, поскольку производители оборудования продолжают разрабатывать новые специализированные технологии для лечения рака.

Виртуальное моделирование и трехмерная конформная лучевая терапия

Планирование лучевой терапии было революционизировано благодаря возможности очерчивать опухоли и прилегающие нормальные структуры в трех измерениях с использованием специализированных сканеров КТ и/или МРТ и программного обеспечения для планирования. [74]

Виртуальное моделирование, самая простая форма планирования, позволяет точнее размещать лучи излучения, чем это возможно при использовании обычных рентгеновских лучей, при которых часто бывает сложно оценить структуры мягких тканей, а здоровые ткани сложно защитить.

Улучшением виртуального моделирования является 3-мерная конформная лучевая терапия (3DCRT) , в которой профиль каждого пучка излучения формируется так, чтобы соответствовать профилю цели с точки зрения луча (BEV) с использованием многолепесткового коллиматора (MLC) и переменного числа пучков. Когда объем лечения соответствует форме опухоли, относительная токсичность излучения для окружающих нормальных тканей снижается, что позволяет доставлять к опухоли более высокую дозу излучения, чем это позволяют обычные методы. [10]

Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (ЛТМИ)

Линейный ускоритель Varian TrueBeam , используемый для проведения IMRT

Интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT) — это усовершенствованный тип высокоточного облучения, который является следующим поколением 3DCRT. [75] IMRT также улучшает способность согласовывать объем лечения с вогнутыми формами опухоли, [10] например, когда опухоль обернута вокруг уязвимой структуры, такой как спинной мозг или крупный орган или кровеносный сосуд. [76] Управляемые компьютером рентгеновские ускорители распределяют точные дозы облучения по злокачественным опухолям или определенным областям внутри опухоли. Схема доставки облучения определяется с помощью высокоспециализированных вычислительных приложений для выполнения оптимизации и моделирования лечения ( планирование лечения ). Доза облучения соответствует трехмерной форме опухоли за счет управления или модуляции интенсивности пучка излучения. Интенсивность дозы облучения повышается вблизи общего объема опухоли, в то время как облучение соседних нормальных тканей уменьшается или полностью исключается. Это приводит к лучшему нацеливанию на опухоль, уменьшению побочных эффектов и улучшению результатов лечения, чем даже при 3DCRT.

3DCRT по-прежнему широко используется для многих участков тела, но использование IMRT растет в более сложных участках тела, таких как ЦНС, голова и шея, простата, грудь и легкие. К сожалению, IMRT ограничена необходимостью дополнительного времени от опытного медицинского персонала. Это связано с тем, что врачи должны вручную разграничивать опухоли по одному КТ-изображению за раз по всему очагу заболевания, что может занять гораздо больше времени, чем подготовка 3DCRT. Затем необходимо привлечь медицинских физиков и дозиметристов для создания жизнеспособного плана лечения. Кроме того, технология IMRT используется в коммерческих целях только с конца 1990-х годов даже в самых передовых онкологических центрах, поэтому радиационные онкологи, которые не изучали ее в рамках своих программ резидентуры, должны найти дополнительные источники образования перед внедрением IMRT.

Доказательства улучшения выживаемости при использовании любого из этих двух методов по сравнению с традиционной лучевой терапией (2DXRT) растут для многих опухолей, но способность снижать токсичность общепризнанна. Это особенно касается рака головы и шеи в серии основных испытаний, проведенных профессором Кристофером Наттингом из Королевской больницы Марсдена. Оба метода позволяют увеличивать дозу, потенциально увеличивая полезность. Была некоторая обеспокоенность, особенно в отношении IMRT, [77] по поводу повышенного воздействия радиации на нормальные ткани и, как следствие, потенциального возникновения вторичной злокачественности. Чрезмерная уверенность в точности визуализации может увеличить вероятность пропуска поражений, которые невидимы на плановых сканах (и, следовательно, не включены в план лечения) или которые перемещаются между или во время лечения (например, из-за дыхания или неадекватной иммобилизации пациента). Разрабатываются новые методы для лучшего контроля этой неопределенности — например, визуализация в реальном времени в сочетании с корректировкой терапевтических пучков в реальном времени. Эта новая технология называется лучевой терапией с визуальным контролем или четырехмерной лучевой терапией.

Другой метод — отслеживание в реальном времени и локализация одного или нескольких небольших имплантируемых электрических устройств, имплантированных внутри или рядом с опухолью. Существуют различные типы медицинских имплантируемых устройств, которые используются для этой цели. Это может быть магнитный транспондер, который воспринимает магнитное поле, создаваемое несколькими передающими катушками, а затем передает измерения обратно в систему позиционирования для определения местоположения. [78] Имплантируемое устройство также может быть небольшим беспроводным передатчиком, посылающим радиочастотный сигнал, который затем будет получен массивом датчиков и использован для локализации и отслеживания положения опухоли в реальном времени. [79] [80]

Хорошо изученной проблемой IMRT является «эффект языка и паза», который приводит к нежелательной недодозировке из-за облучения через расширенные языки и пазы перекрывающихся лепестков MLC (многолепестковый коллиматор). [81] Хотя были разработаны решения этой проблемы, которые либо уменьшают эффект TG до незначительных величин, либо полностью устраняют его, они зависят от используемого метода IMRT, и некоторые из них имеют свои собственные затраты. [81] В некоторых текстах различают «ошибку языка и паза» и «ошибку языка или паза» в зависимости от того, закрыты ли обе или одна сторона апертуры. [82]

Объемно-модулированная дуговая терапия (VMAT)

Объемная модулированная дуговая терапия (VMAT) — это метод облучения, представленный в 2007 году [83], который позволяет достичь высококонформного распределения дозы на целевом объеме покрытия и щадящего воздействия на нормальные ткани. Специфика этого метода заключается в изменении трех параметров во время лечения. VMAT доставляет излучение с помощью вращающегося гентри (обычно вращающихся на 360° полей с одной или несколькими дугами), изменяя скорость и форму пучка с помощью многолепесткового коллиматора (MLC) (система перемещения «скользящее окно») и выходной мощности флюенса (мощности дозы) медицинского линейного ускорителя. VMAT имеет преимущество в лечении пациентов по сравнению с обычной статической радиотерапией с модулированной интенсивностью поля (IMRT), заключающееся в сокращении времени доставки излучения. [84] [85] Сравнение VMAT и обычной IMRT с точки зрения щадящего воздействия на здоровые ткани и органы риска (OAR) зависит от типа рака. При лечении носоглоточной , ротоглоточной и гипофарингеальной карциномы VMAT обеспечивает эквивалентную или лучшую защиту органа риска (OAR). [83] [84] [85] При лечении рака предстательной железы результат защиты OAR неоднозначен [83], некоторые исследования отдают предпочтение VMAT, другие — IMRT. [86]

Временно-ограниченная лучевая терапия (TFRT)

Временно оперенная лучевая терапия (TFRT) — это метод облучения, представленный в 2018 году [87] , целью которого является использование присущих нелинейностей в восстановлении нормальных тканей, чтобы обеспечить щадящие свойства этих тканей, не влияя на дозу, доставляемую опухоли. Применение этого метода, который еще не автоматизирован, было тщательно описано для повышения способности отделений выполнять его, и в 2021 году он был объявлен осуществимым в небольшом клиническом исследовании [88] , хотя его эффективность еще не была официально изучена.

Автоматизированное планирование

Автоматизированное планирование лечения стало неотъемлемой частью планирования лучевой терапии. В целом существует два подхода к автоматизированному планированию. 1) Планирование на основе знаний, где система планирования лечения имеет библиотеку высококачественных планов, из которых она может предсказать цель и гистограмму дозы-объема органа, находящегося под риском. [89] 2) Другой подход обычно называют планированием на основе протокола, где система планирования лечения пытается имитировать опытного планировщика лечения и посредством итеративного процесса оценивает качество плана на основе протокола. [90] [91] [92] [93]

Терапия частицами

В терапии частицами ( протонная терапия является одним из примеров) энергичные ионизирующие частицы (протоны или ионы углерода) направляются на целевую опухоль. [94] Доза увеличивается по мере того, как частица проникает в ткань, до максимума ( пик Брэгга ), который происходит вблизи конца диапазона частицы , а затем падает до (почти) нуля. Преимущество этого профиля распределения энергии заключается в том, что меньше энергии распределяется в здоровой ткани, окружающей целевую ткань.

Оже-терапия

Терапия Оже (AT) использует очень высокую дозу [95] ионизирующего излучения in situ, которая обеспечивает молекулярные модификации в атомном масштабе. AT отличается от традиционной лучевой терапии несколькими аспектами; она не полагается на радиоактивные ядра, чтобы вызвать повреждение клеток радиацией в клеточном измерении, и не задействует несколько внешних карандашных пучков с разных направлений для обнуления, чтобы доставить дозу в целевую область с уменьшенной дозой за пределами целевых участков ткани/органа. Вместо этого доставка in situ очень высокой дозы на молекулярном уровне с использованием AT направлена ​​на молекулярные модификации in situ, включающие молекулярные разрывы и молекулярные перестройки, такие как изменение структур укладки, а также клеточных метаболических функций, связанных с указанными молекулярными структурами.

Компенсация движения

Во многих типах внешней лучевой терапии движение может негативно повлиять на доставку лечения, перемещая целевую ткань из предполагаемого пути луча или другую здоровую ткань в него. Некоторая форма иммобилизации пациента является распространенной, чтобы предотвратить большие движения тела во время лечения, однако это не может предотвратить все движения, например, в результате дыхания . Было разработано несколько методов для учета такого движения. [96] [97] Глубокий вдох с задержкой дыхания (DIBH) обычно используется для лечения груди, когда важно избежать облучения сердца. При DIBH пациент задерживает дыхание после вдоха , чтобы обеспечить стабильное положение для включения луча лечения. Это можно сделать автоматически с помощью внешней системы мониторинга, такой как спирометр или камера и маркеры. [98] Те же методы мониторинга, а также визуализация 4DCT , могут также использоваться для лечения с дыхательной синхронизацией, когда пациент дышит свободно, а луч включается только в определенные моменты дыхательного цикла. [99] Другие методы включают использование 4DCT-визуализации для планирования лечения с учетом движения и активного движения кушетки или луча для отслеживания движения. [100]

Контактная рентгеновская брахитерапия

Контактная рентгеновская брахитерапия (также называемая «CXB», «электронная брахитерапия» или «техника Papillon») — это тип лучевой терапии с использованием низкоэнергетических (50 кВп) киловольтных рентгеновских лучей , применяемых непосредственно к опухоли для лечения рака прямой кишки . Процесс включает в себя эндоскопическое обследование, прежде всего, для выявления опухоли в прямой кишке, а затем введение лечебного аппликатора в опухоль через анус в прямую кишку и размещение его напротив раковой ткани. Наконец, лечебная трубка вставляется в аппликатор для доставки высоких доз рентгеновских лучей (30 Гр), излучаемых непосредственно на опухоль с двухнедельными интервалами в течение трех раз в течение четырех недель. Обычно она используется для лечения раннего рака прямой кишки у пациентов, которые могут не быть кандидатами на операцию. [101] [102] [103] Обзор NICE 2015 года показал, что основным побочным эффектом было кровотечение, которое возникало примерно в 38% случаев, и радиационно-индуцированная язва, которая возникала в 27% случаев. [101]

Брахитерапия (радиотерапия с закрытым источником)

Устройство брахитерапии SAVI

Брахитерапия осуществляется путем размещения источника(ов) радиации внутри или рядом с областью, требующей лечения. Брахитерапия обычно используется в качестве эффективного лечения рака шейки матки, [104] простаты, [105] груди, [106] и кожи [107] , а также может использоваться для лечения опухолей во многих других частях тела. [108]

В брахитерапии источники излучения точно размещаются непосредственно на месте раковой опухоли. Это означает, что облучение воздействует только на очень локализованную область — воздействие радиации на здоровые ткани, находящиеся дальше от источников, снижается. Эти характеристики брахитерапии обеспечивают преимущества по сравнению с внешней лучевой терапией — опухоль можно лечить очень высокими дозами локализованного излучения, одновременно снижая вероятность ненужного повреждения окружающих здоровых тканей. [108] [109] Курс брахитерапии часто можно завершить за меньшее время, чем другие методы лучевой терапии. Это может помочь снизить вероятность выживания раковых клеток, делящихся и растущих в интервалах между каждой дозой лучевой терапии. [109]

В качестве одного из примеров локализованной природы брахитерапии груди, устройство SAVI доставляет дозу облучения через несколько катетеров, каждый из которых может контролироваться индивидуально. Такой подход уменьшает воздействие на здоровую ткань и возникающие побочные эффекты по сравнению как с внешней лучевой терапией, так и с более старыми методами брахитерапии груди. [110]

Радионуклидная терапия

Радионуклидная терапия (также известная как системная радиоизотопная терапия, радиофармацевтическая терапия или молекулярная радиотерапия) является формой таргетной терапии. Нацеливание может быть обусловлено химическими свойствами изотопа, такого как радиоактивный йод, который специфически поглощается щитовидной железой в тысячу раз лучше, чем другими органами тела. Нацеливание также может быть достигнуто путем присоединения радиоизотопа к другой молекуле или антителу, чтобы направить его к целевой ткани. Радиоизотопы доставляются посредством инфузии (в кровоток) или приема внутрь. Примерами являются инфузия метайодобензилгуанидина (MIBG) для лечения нейробластомы , перорального йода-131 для лечения рака щитовидной железы или тиреотоксикоза и гормонально-связанного лютеция-177 и иттрия-90 для лечения нейроэндокринных опухолей ( пептидная рецепторная радионуклидная терапия ).

Другим примером является инъекция радиоактивных микросфер иттрия-90 или гольмия-166 в печеночную артерию для радиоэмболизации опухолей печени или метастазов печени. Эти микросферы используются для подхода к лечению, известного как селективная внутренняя лучевая терапия . Микросферы имеют диаметр приблизительно 30  мкм (около трети человеческого волоса) и доставляются непосредственно в артерию, снабжающую опухоль кровью. Эти методы лечения начинаются с направления катетера вверх через бедренную артерию в ноге, перемещения к желаемому целевому месту и введения лечения. Кровь, питающая опухоль, будет переносить микросферы непосредственно к опухоли, обеспечивая более селективный подход, чем традиционная системная химиотерапия. В настоящее время существует три различных вида микросфер: SIR-Spheres , TheraSphere и QuiremSpheres.

Основное применение системной радиоизотопной терапии — лечение метастазов в костях при раке. Радиоизотопы избирательно перемещаются в области поврежденной кости и не затрагивают нормальную неповрежденную кость. Изотопы, обычно используемые при лечении метастазов в костях, — это радий-223 , [111] стронций-89 и самарий ( 153 Sm) лексидронам . [112]

В 2002 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило ибритумомаб тиуксетан (Зевалин), который представляет собой моноклональное антитело против CD20 , конъюгированное с иттрием-90. [113] В 2003 году FDA одобрило схему лечения тозитумомабом /йодом ( 131I ) тозитумомабом (Бексар), которая представляет собой комбинацию меченного йодом-131 и немеченого моноклонального антитела против CD20. [114] Эти препараты были первыми агентами так называемой радиоиммунотерапии , и они были одобрены для лечения рефрактерной неходжкинской лимфомы .

Интраоперационная лучевая терапия

Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) – это применение терапевтических уровней радиации к целевой области, например, к раковой опухоли, в то время как эта область подвергается облучению во время операции . [115]

Обоснование

Обоснованием ИОЛТ является доставка высокой дозы радиации точно в целевую область с минимальным воздействием на окружающие ткани, которые смещаются или экранируются во время ИОЛТ. Обычные методы облучения, такие как внешняя лучевая терапия (EBRT) после хирургического удаления опухоли, имеют несколько недостатков: ложе опухоли, где должна быть применена самая высокая доза, часто пропускается из-за сложной локализации раневой полости даже при использовании современного планирования лучевой терапии. Кроме того, обычная задержка между хирургическим удалением опухоли и EBRT может привести к повторному заселению опухолевых клеток. Этих потенциально вредных эффектов можно избежать, доставляя радиацию более точно в целевые ткани, что приводит к немедленной стерилизации остаточных опухолевых клеток. Другим аспектом является то, что раневая жидкость оказывает стимулирующее действие на опухолевые клетки. Было обнаружено, что ИОЛТ подавляет стимулирующее действие раневой жидкости. [116]

История

Лечение туберкулеза рентгеновскими лучами в 1910 году. До 1920-х годов опасность радиации не была понята, и ее использовали для лечения широкого спектра заболеваний.

Медицина использует лучевую терапию для лечения рака уже более 100 лет, ее самые ранние корни восходят к открытию рентгеновских лучей в 1895 году Вильгельмом Рентгеном . [117] Эмиль Груббе из Чикаго был, возможно, первым американским врачом, который начал использовать рентгеновские лучи для лечения рака, начиная с 1896 года. [118]

Область лучевой терапии начала развиваться в начале 1900-х годов во многом благодаря новаторской работе лауреата Нобелевской премии Марии Кюри (1867–1934), которая в 1898 году открыла радиоактивные элементы полоний и радий . Это положило начало новой эре в лечении и исследованиях. [117] В течение 1920-х годов опасности воздействия радиации не были поняты, и использовалось мало средств защиты. Считалось, что радий обладает широкими целебными свойствами, и лучевая терапия применялась для лечения многих заболеваний.

До Второй мировой войны единственными практическими источниками радиации для радиотерапии были радий, его «эманация», радоновый газ и рентгеновская трубка . Внешняя лучевая терапия (телетерапия) началась на рубеже веков с относительно низковольтных (<150 кВ) рентгеновских аппаратов. Было обнаружено, что в то время как поверхностные опухоли можно было лечить с помощью рентгеновских лучей низкого напряжения, для достижения опухолей внутри тела требовались более проникающие, более энергетические лучи, требующие более высокого напряжения. Ортовольтные рентгеновские лучи , которые использовали напряжение трубки 200-500 кВ, начали использоваться в 1920-х годах. Чтобы достичь самых глубоко залегающих опухолей, не подвергая промежуточную кожу и ткани опасным дозам радиации, требовались лучи с энергией 1 МВ или выше, называемые «мегавольтным» излучением. Создание мегавольтных рентгеновских лучей требовало напряжения на рентгеновской трубке от 3 до 5 миллионов вольт , что требовало огромных дорогостоящих установок. Мегавольтные рентгеновские аппараты были впервые построены в конце 1930-х годов, но из-за стоимости были ограничены несколькими учреждениями. Один из первых, установленный в больнице Св. Варфоломея в Лондоне в 1937 году и использовавшийся до 1960 года, использовал рентгеновскую трубку длиной 30 футов и весил 10 тонн. Радий производил мегавольтные гамма-лучи , но был чрезвычайно редок и дорог из-за его низкой встречаемости в рудах. В 1937 году весь мировой запас радия для радиотерапии составлял 50 граммов, что оценивалось в 800 000 фунтов стерлингов или 50 миллионов долларов в долларах 2005 года.

Изобретение ядерного реактора в Манхэттенском проекте во время Второй мировой войны сделало возможным производство искусственных радиоизотопов для радиотерапии. Кобальтовая терапия , телетерапевтические аппараты, использующие мегавольтные гамма-лучи, испускаемые кобальтом-60 , радиоизотопом, полученным путем облучения обычного металлического кобальта в реакторе, произвели революцию в этой области между 1950-ми и началом 1980-х годов. Кобальтовые аппараты были относительно дешевыми, надежными и простыми в использовании, хотя из-за своего периода полураспада в 5,27 года кобальт приходилось заменять примерно каждые 5 лет.

Медицинские линейные ускорители частиц , разработанные с 1940-х годов, начали заменять рентгеновские и кобальтовые установки в 1980-х годах, и эти старые методы лечения сейчас приходят в упадок. Первый медицинский линейный ускоритель был использован в больнице Хаммерсмит в Лондоне в 1953 году. [70] Линейные ускорители могут производить более высокие энергии, иметь более коллимированные пучки и не производят радиоактивные отходы с сопутствующими проблемами утилизации, такими как радиоизотопная терапия.

С изобретением Годфри Хаунсфилдом компьютерной томографии (КТ) в 1971 году стало возможным трехмерное планирование и создало переход от 2-мерной к 3-мерной подаче радиации. Планирование на основе КТ позволяет врачам точнее определять распределение дозы с использованием аксиальных томографических изображений анатомии пациента. Появление новых технологий визуализации, включая магнитно-резонансную томографию (МРТ) в 1970-х годах и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) в 1980-х годах, переместило лучевую терапию из 3-мерной конформной в лучевую терапию с модулированной интенсивностью (IMRT) и в лучевую терапию с визуальным контролем томотерапию . Эти достижения позволили радиационным онкологам лучше видеть и нацеливаться на опухоли, что привело к лучшим результатам лечения, большей сохранности органов и меньшему количеству побочных эффектов. [119]

Хотя доступ к радиотерапии улучшается во всем мире, по состоянию на 2017 год более половины пациентов в странах с низким и средним уровнем дохода по-прежнему не имеют доступа к этой терапии. [120]

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ ab Yerramilli D, Xu AJ, Gillespie EF, Shepherd AF, Beal K, Gomez D и др. (2020-07-01). «Паллиативная лучевая терапия при онкологических чрезвычайных ситуациях в условиях COVID-19: подходы к балансированию рисков и преимуществ». Advances in Radiation Oncology . 5 (4): 589–594. doi :10.1016/j.adro.2020.04.001. PMC  7194647 . PMID  32363243.
  2. ^ Rades D, Stalpers LJ, Veninga T, Schulte R, Hoskin PJ, Obralic N и др. (май 2005 г.). «Оценка пяти режимов облучения и прогностических факторов при метастатической компрессии спинного мозга». Журнал клинической онкологии . 23 (15): 3366–3375. doi :10.1200/JCO.2005.04.754. PMID  15908648.
  3. ^ Радес Д., Панцнер А., Рудат В., Карстенс Дж. Х., Шильд С. Е. (ноябрь 2011 г.). «Эскалация дозы лучевой терапии при метастатической компрессии спинного мозга (MSCC) у пациентов с относительно благоприятным прогнозом выживаемости». Стралентерапия и онкология . 187 (11): 729–735. doi : 10.1007/s00066-011-2266-y. PMID  22037654. S2CID  19991034.
  4. ^ Rades D, Šegedin B, Conde-Moreno AJ, Garcia R, Perpar A, Metz M и др. (февраль 2016 г.). «Радиотерапия с 4 Гр × 5 против 3 Гр × 10 при метастатической эпидуральной компрессии спинного мозга: окончательные результаты исследования SCORE-2 (ARO 2009/01)». Журнал клинической онкологии . 34 (6): 597–602. doi : 10.1200/JCO.2015.64.0862 . PMID  26729431.
  5. ^ abcde Купер, Джеффри С.; Хэнли, Мэри Э.; Хендриксен, Стивен; Робинс, Марк (30 августа 2022 г.). «Гипербарическое лечение отсроченных лучевых поражений». www.ncbi.nlm.nih.gov . Национальный центр биотехнологической информации. PMID  29261879 . Получено 23 июля 2023 г. .
  6. ^ CK Bomford, IH Kunkler, J Walter. Учебник лучевой терапии Уолтера и Миллера (6-е изд.), стр. 311
  7. ^ "Радиочувствительность". Блокнот GP .
  8. ^ Tidy C (23 декабря 2015 г.). Bonsall A (ред.). «Лучевая терапия — что нужно знать врачам общей практики». Patient.co.uk .
  9. ^ Maverakis E, Cornelius LA, Bowen GM, Phan T, Patel FB, Fitzmaurice S и др. (Май 2015 г.). «Метастатическая меланома — обзор текущих и будущих вариантов лечения». Acta Dermato-Venereologica . 95 (5): 516–524. doi : 10.2340/00015555-2035 . PMID  25520039.
  10. ^ abc Camphausen KA, Lawrence RC (2008). "Принципы лучевой терапии". В Pazdur R, Wagman LD, Camphausen KA, Hoskins WJ (ред.). Cancer Management: A Multidisciplinary Approach (11-е изд.). UBM Medica LLC. Архивировано из оригинала 15 мая 2009 г.
  11. ^ Falls KC, Sharma RA, Lawrence YR, Amos RA, Advani SJ, Ahmed MM и др. (октябрь 2018 г.). «Комбинации радиации и лекарственных препаратов для улучшения клинических результатов и снижения токсичности нормальных тканей: текущие проблемы и новые подходы: отчет о симпозиуме, состоявшемся на 63-м ежегодном собрании Общества радиационных исследований, 15–18 октября 2017 г.; Канкун, Мексика». Radiation Research . 190 (4). Europe PMC: 350–360. Bibcode :2018RadR..190..350F. doi :10.1667/rr15121.1. PMC 6322391 . PMID  30280985. 
  12. ^ Seidlitz A, Combs SE, Debus J, Baumann M (2016). «Практические моменты радиационной онкологии». В Kerr DJ, Haller DG, van de Velde CJ, Baumann M (ред.). Oxford Textbook of Oncology . Oxford University Press. стр. 173. ISBN 9780191065101.
  13. ^ Darby S, McGale P, Correa C, Taylor C, Arriagada R, Clarke M и др. (ноябрь 2011 г.). «Влияние радиотерапии после органосохраняющей операции на 10-летний рецидив и 15-летнюю смертность от рака груди: метаанализ индивидуальных данных пациентов для 10 801 женщины в 17 рандомизированных исследованиях». Lancet . 378 (9804): 1707–1716. doi : 10.1016/S0140-6736(11)61629-2 . PMC 3254252 . PMID  22019144. 
  14. ^ Reyngold M, Parikh P, Crane CH (июнь 2019 г.). «Абляционная лучевая терапия местнораспространенного рака поджелудочной железы: методы и результаты». Radiation Oncology . 14 (1): 95. doi : 10.1186/s13014-019-1309-x . PMC 6555709 . PMID  31171025. 
  15. ^ Mahmood SS, Nohria A (июль 2016 г.). «Сердечно-сосудистые осложнения краниальной и шейной радиации». Современные варианты лечения в сердечно-сосудистой медицине . 18 (7): 45. doi :10.1007/s11936-016-0468-4. PMID  27181400. S2CID  23888595.
  16. ^ "Лучевая терапия рака молочной железы: возможные побочные эффекты". Rtanswers.com. 2012-03-15. Архивировано из оригинала 2012-03-01 . Получено 2012-04-20 .
  17. ^ Lee VH, Ng SC, Leung TW, Au GK, Kwong DL (сентябрь 2012 г.). «Дозиметрические предикторы острой тошноты и рвоты, вызванной радиацией, при IMRT при раке носоглотки». Международный журнал радиационной онкологии, биологии, физики . 84 (1): 176–182. doi :10.1016/j.ijrobp.2011.10.010. PMID  22245210.
  18. ^ "Побочные эффекты лучевой терапии - Caring4Cancer". Архивировано из оригинала 2012-03-30 . Получено 2012-05-02 .Распространенные побочные эффекты радиации
  19. ^ "Побочные эффекты лучевой терапии и способы их лечения". Национальный институт рака. 2007-04-20 . Получено 2012-05-02 .
  20. ^ Холл Э.Дж. (2000). Радиобиология для рентгенолога . Филадельфия: Lippincott Williams Wilkins. стр. 351. ISBN 9780781726498.
  21. ^ Carretero C, Munoz-Navas M, Betes M, Angos R, Subtil JC, Fernandez-Urien I, et al. (Июнь 2007 г.). «Гастродуоденальное повреждение после радиоэмболизации опухолей печени». Американский журнал гастроэнтерологии . 102 (6): 1216–1220. doi :10.1111/j.1572-0241.2007.01172.x. hdl : 10171/27487 . PMID  17355414. S2CID  121385.
  22. ^ Yip D, Allen R, Ashton C, Jain S (март 2004 г.). «Радиационная язва желудка, вторичная по отношению к печеночной эмболизации радиоактивными иттриевыми микросферами при лечении метастатического рака толстой кишки». Журнал гастроэнтерологии и гепатологии . 19 (3): 347–349. doi :10.1111/j.1440-1746.2003.03322.x. PMID  14748889. S2CID  39434006.
  23. ^ Murthy R, Brown DB, Salem R, Meranze SG, Coldwell DM, Krishnan S и др. (апрель 2007 г.). «Желудочно-кишечные осложнения, связанные с терапией микросферами иттрия-90 в печеночных артериях». Журнал сосудистой и интервенционной радиологии . 18 (4): 553–61, тест 562. doi : 10.1016/j.jvir.2007.02.002 . PMID  17446547.
  24. ^ Arepally A, Chomas J, Kraitchman D, Hong K (апрель 2013 г.). «Количественная оценка и снижение рефлюкса во время эмболотерапии с использованием антирефлюксного катетера и танталовых микросфер: анализ ex vivo». Журнал сосудистой и интервенционной радиологии . 24 (4): 575–580. doi :10.1016/j.jvir.2012.12.018. PMID  23462064.
  25. ^ ab Henson CC, Burden S, Davidson SE, Lal S (ноябрь 2013 г.). «Пищевые вмешательства для снижения желудочно-кишечной токсичности у взрослых, проходящих радикальную тазовую радиотерапию». База данных систематических обзоров Cochrane (11): CD009896. doi :10.1002/14651858.cd009896.pub2. PMID  24282062.
  26. ^ Meek AG (декабрь 1998 г.). «Радиотерапия груди и лимфедема». Cancer . 83 (12 Suppl American): 2788–2797. doi : 10.1002/(SICI)1097-0142(19981215)83:12B+<2788::AID-CNCR27>3.0.CO;2-I . PMID  9874399. S2CID  23963700.
  27. ^ Камран СК, Беррингтон де Гонсалес А, Нг А, Хаас-Коган Д, Вишванатан АН (июнь 2016 г.). «Терапевтическое излучение и потенциальный риск вторичных злокачественных новообразований». Рак . 122 (12): 1809–1821. doi : 10.1002/cncr.29841 . PMID  26950597.
  28. ^ Dracham CB, Shankar A, Madan R (июнь 2018 г.). «Вторичные злокачественные новообразования, вызванные радиацией: обзорная статья». Radiation Oncology Journal . 36 (2): 85–94. doi :10.3857/roj.2018.00290. PMC 6074073 . PMID  29983028. В настоящее время после выживания от первичной злокачественной опухоли у 17%–19% пациентов развивается вторая злокачественная опухоль. ... [Лучевая терапия] вызывает лишь около 5% от общего числа вторичных злокачественных новообразований, связанных с лечением. Однако частоту возникновения только радиации при вторичных злокачественных новообразованиях трудно оценить... 
  29. ^ Mohamad O, Tabuchi T, Nitta Y, Nomoto A, Sato A, Kasuya G и др. (май 2019 г.). «Риск последующих первичных раковых заболеваний после радиотерапии ионами углерода, фотонной радиотерапии или хирургического вмешательства при локализованном раке простаты: взвешенное по шкале склонности, ретроспективное, когортное исследование». The Lancet. Онкология . 20 (5): 674–685. doi :10.1016/S1470-2045(18)30931-8. PMID  30885458. S2CID  83461547.
  30. ^ Facoetti A, Barcellini A, Valvo F, Pullia M (сентябрь 2019 г.). «Роль корпускулярной терапии в риске возникновения вторичных опухолей, вызванных радиоактивным излучением: обзор литературы». Anticancer Research . 39 (9): 4613–4617. doi : 10.21873/anticanres.13641 . PMID  31519558. S2CID  202572547.
  31. ^ Ohno T, Okamoto M (июнь 2019 г.). «Радиотерапия ионами углерода как метод лечения детских онкологических заболеваний». The Lancet. Здоровье детей и подростков . 3 (6): 371–372. doi :10.1016/S2352-4642(19)30106-3. PMID  30948250. S2CID  96433438.
  32. ^ Taylor CW, Nisbet A, McGale P, Darby SC (декабрь 2007 г.). «Кардиальное облучение при радиотерапии рака груди: 1950-е–1990-е гг.». Международный журнал радиационной онкологии, биологии, физики . 69 (5): 1484–1495. doi :10.1016/j.ijrobp.2007.05.034. PMID  18035211.
  33. ^ ab Weintraub NL, Jones WK, Manka D (март 2010 г.). «Понимание сосудистых заболеваний, вызванных радиацией». Журнал Американского колледжа кардиологии . 55 (12): 1237–1239. doi :10.1016/j.jacc.2009.11.053. PMC 3807611. PMID  20298931 . 
  34. ^ ab Benveniste, Marcelo F.; Gomez, Daniel; Carter, Brett W.; Betancourt Cuellar, Sonia L.; Shroff, Girish S.; Benveniste, Ana Paula; Odisio, Erika G.; Marom, Edith M. (7 марта 2019 г.). «Распознавание осложнений, связанных с лучевой терапией в грудной клетке». RadioGraphics . 39 (2): 353. doi :10.1148/rg.2019180061. PMID  30844346. S2CID  73477338 . Получено 24 августа 2023 г. .
  35. ^ ab Klee NS, McCarthy CG, Martinez-Quinones P, Webb RC (ноябрь 2017 г.). «Из огня да в полымя: молекулярные паттерны, связанные с повреждением, и сердечно-сосудистая токсичность после терапии рака». Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease . 11 (11): 297–317. doi :10.1177/1753944717729141. PMC 5933669. PMID 28911261  . 
  36. ^ Belzile-Dugas E, Eisenberg MJ (сентябрь 2021 г.). «Радиационно-индуцированное сердечно-сосудистое заболевание: обзор недостаточно распознанной патологии». J Am Heart Assoc . 10 (18): e021686. doi :10.1161/JAHA.121.021686. PMC 8649542. PMID  34482706 . 
  37. ^ "Поздние эффекты лечения детского рака". Национальный институт рака . 12 апреля 2012 г. Получено 7 июня 2012 г.
  38. ^ Hauer-Jensen M, Denham JW, Andreasev HJ (август 2014 г.). «Радиационная энтеропатия — патогенез, лечение и профилактика». Nature Reviews. Гастроэнтерология и гепатология . 11 (8): 470–479. doi :10.1038/nrgastro.2014.46. PMC 4346191. PMID  24686268 . 
  39. ^ Fuccio L, Guido A, Andreasev HJ (декабрь 2012 г.). «Лечение кишечных осложнений у пациентов с тазовой лучевой болезнью». Клиническая гастроэнтерология и гепатология . 10 (12): 1326–1334.e4. doi : 10.1016/j.cgh.2012.07.017 . PMID  22858731.
  40. ^ ab Custodio C, Andrews CC (1 августа 2017 г.). «Радиационная плексопатия». Американская академия физической медицины и реабилитации.Значок открытого доступа
  41. ^ abcde Деланиан С., Лефэ Дж. Л., Прадат П. Ф. (декабрь 2012 г.). «Радиационная нейропатия у выживших после рака». Радиотерапия и онкология . 105 (3): 273–282. doi : 10.1016/j.radonc.2012.10.012 . PMID  23245644.
  42. ^ Davalos, Long; Arya, Kapil; Kushlaf, Hani (15 июля 2023 г.). Аномальная спонтанная электромиографическая активность. Treasure Island, Florida: StatPearls Publishing. PMID  29494068 . Получено 6 марта 2024 г. .
  43. ^ Song, Suying L (30 сентября 2021 г.). «Клиническая картина миокимии». emedicine.medscape.com . Получено 7 марта 2024 г. .
  44. ^ ab Gupta G, Jumah FR, Raju B, Roychowdhury S, Nanda A, Schneck MJ, Vincent FM, Janss A (2019-11-09). Talavera F, Kattah JC, Nelson Jr SL (ред.). "Радиационный некроз: предпосылки, патофизиология, эпидемиология". Emedicine .
  45. ^ Nieder C, Milas L, Ang KK (июль 2000 г.). «Тканевая толерантность к повторному облучению». Семинары по радиационной онкологии . 10 (3): 200–209. doi :10.1053/srao.2000.6593. PMID  11034631.
  46. ^ abcd Арнон Дж., Мейроу Д., Льюис-Ронесс Х., Орной А. (2001). «Генетические и тератогенные эффекты лечения рака на гаметы и эмбрионы». Human Reproduction Update . 7 (4): 394–403. doi : 10.1093/humupd/7.4.394 . PMID  11476352.[1]
  47. ^ abcd Fernandez A, Brada M, Zabuliene L, Karavitaki N, Wass JA (сентябрь 2009 г.). «Радиационный гипопитуитаризм». Эндокринный рак . 16 (3): 733–772. doi : 10.1677/ERC-08-0231 . PMID  19498038.
  48. ^ Склар, CA; Антал, Z; Чемайтили, W; Коэн, LE; Фоллин, C; Мичем, LR; Мурад, MH (1 августа 2018 г.). «Гипоталамо-гипофизарные и ростовые нарушения у лиц, переживших детский рак: клиническое практическое руководство эндокринного общества». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма . 103 (8): 2761–2784. doi : 10.1210/jc.2018-01175 . PMID  29982476. S2CID  51601915.
  49. ^ Богданич В., Руис Р.Б. (25 февраля 2010 г.). «Миссурийская больница сообщает об ошибках в дозах радиации». The New York Times . Получено 26 февраля 2010 г.
  50. ^ «Какие вопросы мне следует задать врачу?: Вопросы, которые следует задать после окончания лечения». Rtanswers.com. 2010-09-22. Архивировано из оригинала 2012-04-12 . Получено 2012-04-20 .
  51. ^ Eaton C, Seegenschmiedt MH, Bayat A, Gabbiani G, Werker P, Wach W (2012). Болезнь Дюпюитрена и связанные с ней гиперпролиферативные расстройства: принципы, исследования и клинические перспективы . Springer. стр. 355–364. ISBN 978-3-642-22696-0.
  52. ^ Vitale I, Galluzzi L, Castedo M, Kroemer G (июнь 2011 г.). «Митотическая катастрофа: механизм предотвращения геномной нестабильности». Nature Reviews. Molecular Cell Biology . 12 (6): 385–392. doi :10.1038/nrm3115. PMID  21527953. S2CID  22483746.
  53. ^ Harrison LB, Chadha M, Hill RJ, Hu K, Shasha D (2002). «Влияние гипоксии опухоли и анемии на результаты лучевой терапии». The Oncologist . 7 (6): 492–508. doi : 10.1634/theoncologist.7-6-492 . PMID  12490737. S2CID  46682896.
  54. ^ Sheehan JP, Shaffrey ME, Gupta B, Larner J, Rich JN, Park DM (октябрь 2010 г.). «Улучшение радиочувствительности радиорезистентной и гипоксической глиобластомы». Future Oncology . 6 (10): 1591–1601. doi :10.2217/fon.10.123. PMID  21062158.
  55. ^ Curtis RE, Freedman DM, Ron E, Ries LAG, Hacker DG, Edwards BK, Tucker MA, Fraumeni JF Jr. (ред.). Новые злокачественные новообразования среди перенесших рак: онкологические регистры SEER, 1973–2000. Национальный институт рака. Публикация NIH № 05-5302. Бетесда, Мэриленд, 2006.
  56. ^ Dracham CB, Shankar A, Madan R (июнь 2018 г.). «Вторичные злокачественные новообразования, вызванные радиацией: обзорная статья». Radiation Oncology Journal . 36 (2): 85–94. doi :10.3857/roj.2018.00290. PMC 6074073 . PMID  29983028. 
  57. ^ Baldock C, De Deene Y, Doran S, Ibbott G, Jirasek A, Lepage M и др. (март 2010 г.). "Дозиметрия полимерного геля". Physics in Medicine and Biology . 55 (5): R1-63. Bibcode :2010PMB....55R...1B. doi :10.1088/0031-9155/55/5/r01. PMC 3031873 . PMID  20150687. 
  58. ^ Ang KK (октябрь 1998 г.). «Испытания измененного фракционирования при раке головы и шеи». Семинары по радиационной онкологии . 8 (4): 230–236. doi :10.1016/S1053-4296(98)80020-9. PMID  9873100.
  59. ^ ab Американская академия хосписной и паллиативной медицины , «Пять вопросов, которые должны задавать себе врачи и пациенты», Choose Wisely : инициатива Фонда ABIM , Американская академия хосписной и паллиативной медицины , получено 1 августа 2013 г., который цитирует
    • Lutz S, Berk L, Chang E, Chow E, Hahn C, Hoskin P и др. (март 2011 г.). «Паллиативная радиотерапия при метастазах в костях: руководство ASTRO на основе фактических данных». Международный журнал радиационной онкологии, биологии, физики . 79 (4): 965–976. doi : 10.1016/j.ijrobp.2010.11.026 . PMID  21277118.
  60. ^ [Поллак, Алан и Мансур Ахмед. Гипофракционирование: научные концепции и клинический опыт. 1-е. Элликот-Сити: LimiText Publishing, 2011]
  61. ^ Скотт Дж. Г., Берглунд А., Шелл М. Дж., Михайлов И., Фулп В. Дж., Юэ Б. и др. (февраль 2017 г.). «Геномная модель для корректировки дозы лучевой терапии (GARD): ретроспективное когортное исследование». The Lancet. Онкология . 18 (2): 202–211. doi :10.1016/S1470-2045(16)30648-9. PMC 7771305. PMID  27993569. 
  62. ^ Lacombe J, Azria D, Mange A, Solassol J (февраль 2013 г.). «Протеомные подходы к выявлению биомаркеров, прогнозирующих результаты лучевой терапии». Expert Review of Proteomics . 10 (1): 33–42. doi :10.1586/epr.12.68. PMID  23414358. S2CID  39888421.
  63. ^ Скотт Дж. Г., Седор Г., Эллсворт П., Скарборо Дж. А., Ахмед КА., Оливер Д. Э. и др. (сентябрь 2021 г.). «Прогнозирование преимуществ лучевой терапии для всех видов рака с использованием геномно-скорректированной дозы облучения (GARD): объединенный анализ на основе когорт». The Lancet. Онкология . 22 (9): 1221–1229. doi : 10.1016/S1470-2045(21)00347-8. PMID  34363761.
  64. ^ Daly MJ (март 2009 г.). «Новый взгляд на устойчивость к радиации на основе Deinococcus radiodurans». Nature Reviews. Microbiology . 7 (3): 237–245. doi :10.1038/nrmicro2073. PMID  19172147. S2CID  17787568.
  65. ^ Sharma A, Gaidamakova EK, Grichenko O, Matrosova VY, Hoeke V, Klimenkova P, et al. (Октябрь 2017). «Across the tree of life, radiation resist is revenged byoxidant Mn2+, guideled by paramagnetic response». Труды Национальной академии наук Соединенных Штатов Америки . 114 (44): E9253–E9260. Bibcode :2017PNAS..114E9253S. doi : 10.1073/pnas.1713608114 . PMC 5676931 . PMID  29042516. 
  66. ^ Doble PA, Miklos GL (сентябрь 2018 г.). «Распределение марганца в различных видах рака у человека дает представление о радиорезистентности опухолей». Metallomics . 10 (9): 1191–1210. doi : 10.1039/c8mt00110c . hdl : 10453/128630 . PMID  30027971.
  67. ^ Espenel S, Chargari C, Blanchard P, Bockel S, Morel D, Rivera S, et al. (август 2022 г.). «Практика изменения данных и возникающие концепции из недавних рандомизированных клинических испытаний лучевой терапии». European Journal of Cancer . 171. Elsevier BV: 242–258. doi : 10.1016/j.ejca.2022.04.038 . PMID  35779346.
  68. ^ Нельсон Р. (17 августа 2022 г.). «Великий динамизм радиационной онкологии». Medscape .
  69. ^ Хилл Р., Хили Б., Холлоуэй Л., Кунчич З., Туэйтс Д., Балдок К. (март 2014 г.). «Достижения в дозиметрии рентгеновского пучка в киловольтах». Физика в медицине и биологии . 59 (6): R183–R231. Bibcode : 2014PMB....59R.183H. doi : 10.1088/0031-9155/59/6/R183. PMID  24584183. S2CID  18082594.
  70. ^ ab Thwaites DI, Tuohy JB (июль 2006 г.). «Назад в будущее: история и развитие клинического линейного ускорителя». Physics in Medicine and Biology . 51 (13): R343–R362. Bibcode : 2006PMB....51R.343T. doi : 10.1088/0031-9155/51/13/R20. PMID  16790912. S2CID  7672187.
  71. ^ Лагендейк Дж. Дж., Рааймейкерс Б.В., Ван ден Берг, Калифорния, Моерланд М.А., Филиппенс М.Э., ван Вульпен М. (ноябрь 2014 г.). «Руководство по МРТ в лучевой терапии». Физика в медицине и биологии . 59 (21): Р349–Р369. Бибкод : 2014PMB....59R.349L. дои : 10.1088/0031-9155/59/21/R349. PMID  25322150. S2CID  2591566.
  72. ^ "Американское общество радиационной онкологии" (PDF) . Astro.org. Архивировано из оригинала (PDF) 2010-06-13 . Получено 2012-04-20 .
  73. ^ "Типы лечения: стереотаксическая лучевая терапия". Rtanswers.com. 2010-01-04. Архивировано из оригинала 2012-05-09 . Получено 2012-04-20 .
  74. ^ Bucci MK, Bevan A, Roach M (2005). «Достижения в лучевой терапии: от традиционной к 3D, к IMRT, к 4D и далее». CA . 55 (2): 117–134. doi : 10.3322/canjclin.55.2.117 . PMID  15761080.
  75. ^ Galvin JM, Ezzell G, Eisbrauch A, Yu C, Butler B, Xiao Y и др. (апрель 2004 г.). «Внедрение IMRT в клиническую практику: совместный документ Американского общества терапевтической радиологии и онкологии и Американской ассоциации физиков в медицине». Международный журнал радиационной онкологии, биологии, физики . 58 (5): 1616–1634. doi :10.1016/j.ijrobp.2003.12.008. PMID  15050343.
  76. ^ "Intensity Modulated Radiation Therapy". Irsa.org. Архивировано из оригинала 2017-05-04 . Получено 2012-04-20 .
  77. ^ Холл Э.Дж., Вуу Ч.С. (май 2003 г.). «Вторичные раковые заболевания, вызванные радиацией: влияние 3D-CRT и IMRT». Международный журнал радиационной онкологии, биологии, физики . 56 (1): 83–88. doi :10.1016/S0360-3016(03)00073-7. PMID  12694826.
  78. ^ Maleki T, Papiez L, Ziaie B (август 2010 г.). «Система магнитного слежения для лучевой терапии». Труды IEEE по биомедицинским схемам и системам . 4 (4): 223–231. doi :10.1109/TBCAS.2010.2046737. PMID  23853368. S2CID  25639614.
  79. ^ Pourhomayoun M, Fowler M, Jin Z. «Новый метод локализации и отслеживания опухолей в лучевой терапии». Конференция IEEE Asilomar по сигналам, системам и компьютерам, 2012 г.
  80. ^ Pourhomayoun M, Fowler M, Jin Z. «Анализ надежности локализации опухоли на основе разреженности в условиях неопределенности конфигурации ткани». Симпозиум IEEE по обработке сигналов в медицине и биологии (SPMB12), 2012 .
  81. ^ ab Webb S (1 октября 2004 г.). Contemporary IMRT: Developing Physics and Clinical Implementation . CRC Press. стр. 77–80. ISBN 978-1-4200-3453-0.
  82. ^ Atallah MJ, Blanton M (20 ноября 2009 г.). Справочник по алгоритмам и теории вычислений, том 2: Специальные темы и методы. CRC Press. стр. 7. ISBN 978-1-58488-821-5.
  83. ^ abc Teoh M, Clark CH, Wood K, Whitaker S, Nisbet A (ноябрь 2011 г.). «Объемно-модулированная дуговая терапия: обзор современной литературы и клиническое применение на практике». Британский журнал радиологии . 84 (1007): 967–996. doi :10.1259/bjr/22373346. PMC 3473700. PMID  22011829 . 
  84. ^ ab Bertelsen A, Hansen CR, Johansen J, Brink C (май 2010 г.). «Терапия рака головы и шеи с помощью одиночной дуги с объемной модуляцией». Радиотерапия и онкология . 95 (2): 142–148. doi :10.1016/j.radonc.2010.01.011. PMID  20188427.
  85. ^ ab Van Gestel D, van Vliet-Vroegindeweij C, Van den Heuvel F, Crijns W, Coelmont A, De Ost B и др. (февраль 2013 г.). "RapidArc, SmartArc и TomoHD в сравнении с классической пошаговой и скользящей оконной модулированной радиотерапией при сравнении плана лечения рака ротоглотки". Radiation Oncology . 8 (37): 37. doi : 10.1186/1748-717X-8-37 . PMC 3599972 . PMID  23425449. 
  86. ^ Biegała M, Hydzik A (2016). «Анализ распределения дозы в органах риска у пациентов с раком предстательной железы, получавших лучевую терапию с модулированной интенсивностью и дуговую технику». Журнал медицинской физики . 41 (3): 198–204. doi : 10.4103/0971-6203.189490 . PMC 5019039. PMID  27651567. 
  87. ^ López Alfonso JC, Parsai S, Joshi N, Godley A, Shah C, Koyfman SA и др. (июль 2018 г.). «Временно флюгерная модулированная по интенсивности лучевая терапия: метод планирования для снижения токсичности нормальных тканей». Medical Physics . 45 (7): 3466–3474. Bibcode :2018MedPh..45.3466L. doi :10.1002/mp.12988. PMC 6041138 . PMID  29786861. 
  88. ^ Parsai S, Qiu RL, Qi P, Sedor G, Fuller CD, Murray E и др. (октябрь 2021 г.). «Оценка безопасности стандартной фракционированной временно оперенной лучевой терапии (TFRT) при плоскоклеточной карциноме головы и шеи in vivo: первая на людях демонстрация возможности внедрения новой технологии на стадии R-IDEAL 1/2a». Радиотерапия и онкология . 163 : 39–45. doi : 10.1016/j.radonc.2021.07.023. PMID  34333086. S2CID  236776179.
  89. ^ Fogliata A, Belosi F, Clivio A, Navarria P, Nicolini G, Scorsetti M и др. (декабрь 2014 г.). «О доклинической проверке коммерческой модели на основе оптимизации: применение к объемной модулированной дуговой терапии для пациентов с раком легких или простаты». Радиотерапия и онкология . 113 (3): 385–391. doi :10.1016/j.radonc.2014.11.009. PMID  25465726.
  90. ^ Hazell I, Bzdusek K, Kumar P, Hansen CR, Bertelsen A, Eriksen JG и др. (январь 2016 г.). «Автоматическое планирование планов лечения головы и шеи». Журнал прикладной клинической медицинской физики . 17 (1): 272–282. doi :10.1120/jacmp.v17i1.5901. PMC 5690191. PMID  26894364 . 
  91. ^ Hansen CR, Bertelsen A, Hazell I, Zukauskaite R, Gyldenkerne N, Johansen J, et al. (Декабрь 2016 г.). «Автоматическое планирование лечения улучшает клиническое качество планов лечения рака головы и шеи». Клиническая и трансляционная радиационная онкология . 1 : 2–8. doi :10.1016/j.ctro.2016.08.001. PMC 5893480 . PMID  29657987. 
  92. ^ Hansen CR, Nielsen M, Bertelsen AS, Hazell I, Holtved E, Zukauskaite R и др. (ноябрь 2017 г.). «Автоматическое планирование лечения способствует быстрому созданию высококачественных планов лечения рака пищевода». Acta Oncologica . 56 (11): 1495–1500. doi : 10.1080/0284186X.2017.1349928 . PMID  28840767.
  93. ^ Roach D, Wortel G, Ochoa C, Jensen HR, Damen E, Vial P и др. (апрель 2019 г.). «Адаптация автоматизированных конфигураций планирования лечения в международных центрах радиотерапии простаты». Физика и визуализация в радиационной онкологии . 10 : 7–13. doi : 10.1016/j.phro.2019.04.007 . PMC 7807573. PMID  33458261 . 
  94. ^ Лоранс Дж. (12 января 2009 г.). «Пациент с опухолью мозга, „не знавший“, получил лечение в NHS». The Independent . Архивировано из оригинала 22 июня 2009 г. Получено 10 апреля 2009 г.
  95. ^ Kereiakes JG, Rao DV (1992). "Дозиметрия электронов Оже: отчет рабочей группы № 6 Комитета по ядерной медицине AAPM". Medical Physics . 19 (6): 1359. Bibcode :1992MedPh..19.1359K. doi : 10.1118/1.596925 . PMID  1461197.
  96. ^ Bert C, Durante M (август 2011). «Движение в радиотерапии: терапия частицами». Physics in Medicine and Biology . 56 (16): R113–R144. Bibcode : 2011PMB....56R.113B. doi : 10.1088/0031-9155/56/16/R01. PMID  21775795. S2CID  22259256.
  97. ^ Гукенбергер М., Рихтер А., Бода-Хеггеманн Дж., Лор Ф. (2012). «Компенсация движения в радиотерапии». Критические обзоры в биомедицинской инженерии . 40 (3): 187–197. doi :10.1615/critrevbiomedeng.v40.i3.30. PMID  22694199.
  98. ^ Latty D, Stuart KE, Wang W, Ahern V (март 2015 г.). «Обзор методов глубокого вдоха и задержки дыхания для лечения рака молочной железы». Журнал медицинской радиологии . 62 (1): 74–81. doi :10.1002/jmrs.96. PMC 4364809. PMID 26229670  . 
  99. ^ Mageras GS, Yorke E (январь 2004 г.). «Глубокая задержка дыхания при вдохе и стратегии респираторного стробирования для снижения движения органов при лучевой терапии». Семинары по радиационной онкологии . 14 (1): 65–75. doi :10.1053/j.semradonc.2003.10.009. PMID  14752734. S2CID  29745640.
  100. ^ Boda-Heggemann J, Knopf AC, Simeonova-Chergou A, Wertz H, Stieler F, Jahnke A и др. (март 2016 г.). «Радиационная терапия на основе глубокого вдоха и удержания дыхания: клинический обзор». International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics . 94 (3): 478–492. doi :10.1016/j.ijrobp.2015.11.049. hdl : 11380/1172411 . PMID  26867877.
  101. ^ ab «Контактная рентгеновская брахитерапия при раннем раке прямой кишки». Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи. Сентябрь 2015 г.
  102. ^ Sun Myint A, Gerard J, Myerson RJ (2014). «Контактная рентгеновская брахитерапия при раке прямой кишки». В Longo WE, Reddy V, Audisio RA (ред.). Современное лечение рака прямой кишки . Springer. стр. 109 и далее. ISBN 9781447166092.
  103. ^ Американская ассоциация физиков в медицине (февраль 2009 г.). "Ответ AAPM 2007 г. на запрос CRCPD о рекомендациях для модельных правил CRCPD для электронной брахитерапии" (PDF) . Американская ассоциация физиков в медицине . Получено 17 апреля 2010 г.
  104. ^ Gerbaulet A, et al. (2005). "Рак шейки матки". В Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV (ред.). Справочник GEC ESTRO по брахитерапии . Бельгия: ACCO.
  105. ^ Ash D, et al. (2005). "Рак простаты". В Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV (ред.). Справочник GEC ESTRO по брахитерапии . Бельгия: ACCO.
  106. ^ Van Limbergen E, et al. (2005). «Рак молочной железы». В Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV (ред.). Справочник GEC ESTRO по брахитерапии . Бельгия: ACCO.
  107. ^ Van Limbergen E, et al. (2005). «Рак кожи». В Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV (ред.). Справочник GEC ESTRO по брахитерапии . Бельгия: ACCO.
  108. ^ ab Gerbaulet A, et al. (2005). "Общие аспекты". В Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron J, Limbergen EV (ред.). Справочник GEC ESTRO по брахитерапии . Бельгия: ACCO.
  109. ^ ab Stewart AJ, et al. (2007). "Радиобиологические концепции брахитерапии". В Devlin P (ред.). Брахитерапия. Применения и методы . Филадельфия: LWW.
  110. ^ Яшар CM, Блэр С, Уоллес А, Скандербег Д (2009). «Первоначальный клинический опыт использования брахитерапевтического аппликатора Strut-Adjusted Volume Implant для ускоренного частичного облучения груди». Брахитерапия . 8 (4): 367–372. doi :10.1016/j.brachy.2009.03.190. PMID  19744892.
  111. ^ Parker C, Nilsson S, Heinrich D, Helle SI, O'Sullivan JM, Fosså SD и др. (Июль 2013 г.). «Альфа-излучатель радий-223 и выживаемость при метастатическом раке простаты». The New England Journal of Medicine . 369 (3): 213–223. doi : 10.1056/NEJMoa1213755 . PMID  23863050.
  112. ^ Sartor O (2004). «Обзор самария sm 153 лексидронама при лечении болезненного метастатического заболевания костей». Обзоры в урологии . 6 (Suppl 10): S3–S12. PMC 1472939. PMID  16985930 . 
  113. ^ "FDA одобряет первый радиофармацевтический продукт для лечения неходжкинской лимфомы". Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. Архивировано из оригинала 19 января 2009 г.
  114. ^ "Tositumomab and Iodine I 131 Tositumomab – Product Approval Information – Licensing Action". Управление по контролю за продуктами и лекарствами США . Архивировано из оригинала 13 мая 2009 г.
  115. ^ Dutta SW, Showalter SL, Showalter TN, Libby B, Trifiletti DM (апрель 2017 г.). «Интраоперационная лучевая терапия для пациентов с раком груди: современные перспективы». Breast Cancer: Targets and Therapy . 9 : 257–263. doi : 10.2147/BCTT.S112516 . PMC 5402914. PMID  28458578 . 
  116. ^ Belletti B, Vaidya JS, D'Andrea S, Entschladen F, Roncadin M, Lovat F и др. (март 2008 г.). «Целевая интраоперационная радиотерапия ухудшает стимуляцию пролиферации и инвазии клеток рака груди, вызванную хирургическим ранением». Clinical Cancer Research . 14 (5): 1325–1332. doi : 10.1158/1078-0432.CCR-07-4453 . PMID  18316551.
  117. ^ ab "University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center, History of Radiation Oncology". Архивировано из оригинала (из Wayback Machine ) 2008-01-05.
  118. ^ "Новости науки". Наука . Новая серия. 125 (3236): 18–22. Январь 1957. Bibcode :1957Sci...125T..18.. doi :10.1126/science.125.3236.18. JSTOR  1752791. PMID  17835363.
  119. ^ "История лучевой терапии: эволюция терапевтической радиологии". Rtanswers.com. 2010-03-31. Архивировано из оригинала 2012-03-01 . Получено 2012-04-20 .
  120. ^ «Closing in on cancer». The Economist . 16 сентября 2017 г. Получено 25 сентября 2017 г.

Дальнейшее чтение

Внешние ссылки

В Wikibooks есть книга по теме: Радиационная онкология
Информация
О профессии
Несчастные случаи и контроль качества